县域医院升三级难上加难？三甲评审脚步放缓
- 王营 健康县域传媒 | 2021-01-19 08:10:56
近期，《健康县域传媒》也收到了很多县域院长的反馈心声：“以后县级医院晋升三级是不是更难了，三甲更是遥不可及了？”“我们医院准备了一年多的‘三甲’评审工作是不是因文件的下发要按下暂停键？”“我们已经在‘三级’评审的赛道上了，是执行以前的政策还是按照新规执行”“我们省的等级评审工作已经结束，官方文件一直迟迟没有下发，《标准》的出台让我们很揪心”……一系列困扰县域院长的医院等级评审问题随着《标准》的发布呼之欲出。
据内部人士李强（化名）透露，虽然《标准》没有明确具体实施日期，但政策已经下发落地，医院评审全部按“新规”进行，同时今后县域医院“三甲”评审细则将会更为严格，评审脚步大幅放缓。
2020年12月，关于医院等级的新闻频出，占据了各家县域医疗机构微信公众号的头条，充满着振奋、喜庆的气氛，给艰辛与困难并举的县域医疗机构的2020年添上浓墨重彩的一笔。
2020年11月18日，经过云南省卫生健康委2个月的评审验收，有12所县级医院成功晋级三级；同时，作为能力和实力兼备的江苏省县域医疗机构，又有4家县域医院获得三级甲等医院的等级评审并正式挂牌。其中综合医院3家，中医院1家；作为长期与三级医院“无缘”的河南省县域医疗机构，也在2020年末过审了一批三级医院。
1月4日国家卫生健康委医政医管局召开电视电话会议。针对《标准》出台的背景、价值和意义、每一条修订的原则和方向以及注意事项做了详细介绍。
“这次会议释放了一个非常明确的信号，以后县域医院定三级，评三甲的赛道肯定会越来越窄，要求越来越严，难度越来越大。”河北省卫生健康委医疗评价指导中心评价科负责人张洪亮告诉《健康县域传媒》记者，医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。医院的级别是定好的，等级是评出来的，今后医疗机构的评审一定是等级分离的。
“根根国家行政规划，县域医疗机构的定级是二级医院，地市级、省级医疗机构是三级医院，当出现行政区县合并，大型的厂矿企业入驻、外来人口增多等特殊情况导致的县域内服务人口大幅增加时，方可变动级别。”张洪亮解释道，医院按功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院；二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担常见病、多发病和危急重症的救治任务；三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务、疑难杂症、高精尖技术、执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
谈及新《标准》对县域医疗机构最大的挑战是什么？张洪亮直言不讳地说，“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据，以客观数据评价医院的日常质量管理、绩效和综合服务能力水平，这是县域医院的短板和薄弱环节。该部分的贯彻落实对医疗机构的高质量发展将会起到杠杆作用。”
“新《标准》更突出用数据说话，今后医院等级评审会更加科学、客观、精细、量化。”张洪亮指出，《标准》结合信息化的发展分成了三部分，第一部分为前置要求，25项条款有一项不合格的，延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。第二三部分一共是1000分，其中第二部分共设74节240条监测指标占600分，内容包括医院资源配置、质量、安全、 服务、绩效考核、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于 60%。第三部分共24节183条，偏重医院管理，则占了400分。
“医院评审由重管理到重医疗质量和技术水平，这是新《标准》和2011版标准一个很大的突破。”张洪亮认为，新《标准》强调医院要加强信息化建设，利用信息化手段开展医疗质量管理工作，然而目前很多医院的信息化水平并没有那么完善，对数据的提取、分析和评价还有一定的难度，这样最直接的影响就是因数据不可靠，导致结果不客观。因此，新《标准》的推进落实尚需一定时日。
近几年来，安徽、山东、湖北、四川、广东、重庆、湖南等地陆续产生数量都在个位数上的县级三甲医院，其中以三甲中医院居多。2020年以来，部分省份陆续打开三甲县医院的评审通道，各地县级医院纷纷成立“三甲办公室”，为顺利申办三甲摩拳擦掌。
“我们医院的‘三甲’评审工作已经进入冲刺阶段，组织领导、宣传动员、责任落实、自查整改全部到位，初定于今年元月中旬进行现场评审，现在是不是要暂停重来了，我们是按新规评审，还是老办法执行，这是我们现在最迫切想了解的。”湖北省某县域医院党委书记如是说。
“县级医院要不要评审三甲，是否应该视各省情况而定，比如我们河北省一家公立三甲县医院都没有，是不是可以考虑适当放宽，这样也能给省内其他县级医院示范带动效应。”河北某县域医院院长如是说。
针对县域医疗机构过审三甲，早在2011年11月30日，在全国城乡医院对口支援工作会议上，当时的卫生部副部长马晓伟明确指出，“冒进不可取”，卫生部允许符合条件的县医院通过医院等级评审成为三级医院，但不鼓励蜂拥而上创建三甲医院。
“县级医院的功能定位非常明确，有效承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务。但不是所有的县都要升三级，也不是所有能力强的县域医疗机构都要过审‘三甲’。”张洪亮指出，以河北省为例，目前没有一家县域三甲医院，除了要符合区域规划有一个总体布局的要求外，还有就是服务能力不足。一些县域医疗机构虽然在当地或者横向比较优于同级别的县域医院，但由于服务人口的限制，病种数量、手术难度、疑难杂症的救治等工作与地市级的三级医院甚至三甲医院相比较，还是有一定的差距。
县域强的是能力而不是等级
2020年3月31日，河南省卫生健康委发布《三级医疗机构设置规划（2020-2025）》，针对县域，特别明确提出强化基层医疗服务能力。预留出70个名额用于县（市）级综合医院、中医医院及妇幼保健院升级为三级医院。在常住人口数达到80万左右的县（市）人民医院，通过政府组织二级甲等评审，并达到三级综合医院医疗服务能力的，纳入三级医疗机构设置规划，动态调整。
河南作为全国的人口大省和卫生大省，却没有一家县域三级医院，是不是河南省内县域医疗机构能力不足？显然不能妄下结论。在提升县域医疗服务能力方面，河南也是下了一番功夫。
2019年河南省委、省政府决定投入18个亿，依托县人民医院建设50个县域医疗中心，到2020年实现全覆盖，而此事也已纳入河南省重点民生实事。同时，以推进紧密型县域医共体建设为抓手，持续推进县域综合医改，全面提升县域医疗服务能力。
“国家提出强基层，强的是服务能力，不是强调的‘三甲’。长期以来，由于职称晋升、医疗收费、资源配置、工资待遇等‘利好’，让一些县域医疗机构和地方政府把‘三甲’过审当成了政绩工程来抓，这种情况国家是不鼓励的。”内部人士李强（化名表示，曾经在某一个时期，明确指出医疗机构设置要科学规划，防止医院争级上等，但县域医疗机构能否过审“三甲”一直没有明确发文表态。
对此，张洪亮也颇为赞同。“不同级别的医疗机构承担的任务不同，一家县域医院因为行政级别限制，它需要履行二级医院的功能定位，如果又是三甲医院，同时又肩负着带教、高精尖技术发展的重任，长此以往未必真正有利于医院的发展，也不符合国家分级诊疗的医改方向。”张洪亮说。
2019年，国家卫健委医政医管局在各地推荐的基础上，结合地方人口、医疗服务能力等因素，确定了全面提升县级医院综合能力第二阶段500家县级医院和500家县级中医医院。此次名单公布，意味着这1000家县级医院要升级三级医院了。
对比之前的政策和这次新《标准》的出台是否矛盾呢？张洪亮认为，国家强基层鼓励的是二级医院达到三级医院的技术能力和服务水平，甚至可以尝试开展一些三级医院的医疗服务项目，但不等同于全都要发文明确挂牌三级医院。比如，2011版标准用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。而2020版标准适用于三级医院，二级医院可参照使用。
“作为一家医疗机构一定要彰显公益性责任和行风诚信，更加强调医疗质量和安全。切莫因追求等级评审而本末倒置。”张洪亮如是说。
业内人士李强（化名）指出，“2009年医改拉开序幕，以分级诊疗为方向，越来越多的优质医疗资源通过网络和各种形式的医联体、医共体，从各级医院向基层辐射。新《标准》通过三个部分101节设置的448条标准和监测指标来看，医院发展的方向已经非常明确：即在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提率；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员待遇。”
