深度 | 从DRG到DIP，你看懂医保局下的这盘棋了吗？
- 樊鑫 梅子仪 姚思妤 财健道 | 2021-01-18 14:54:37
文｜樊鑫 梅子仪 姚思妤 编辑 | 杨中旭
1984年，美国老年和残障健康保险基金（Medicare）走到了破产的边缘。该基金是美国两大社会医疗保险板块的组成部分之一，主要面向65岁以上老年人和残障群体。在此前的17年间，美国医疗费年均增速高达17%，总规模一度从1967年的34亿美元增长到1983年的370亿美元。
医疗保健费用飞涨，很大程度上可以追溯到美国最初的医疗保险立法中的两项缺陷，即基于活动的支付结构和联邦政府不干预医疗决策。这意味着，如果医生能够为医疗活动提供正当理由，那么医疗保险、医疗补助以及商业健康保险公司必须为这些治疗支付费用，等于承认按项目付费的规则。
多服务、多用药就能多营收，在医院创收机制的驱动下，患者经常接受不必要的医疗检查、治疗和护理。作为买单方，以Medicare为例，需在医院提供的医疗成本基础上顺价加成一定的比例向其付账。各类医疗补助、健康保险基金逐渐吃紧，Medicare只是其中之一。
资金压力下，如何控制医疗费的规模及增速成为了Medicare要解决的核心问题。
1984年，Medicare推出了一种针对医院住院病人的支付方式——基于诊断相关分组的前瞻性付费体系（Diagnosis Related Groups - prospective payment system，DRGs-PPS）。所谓前瞻，即预先定费，而支付在后，即病人出院之后，医院把DRG报给CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心），CMS按照事先讲好的价格付给医院。
费用既定而款项未付，医院唯有节省成本方可盈利，医院们纷纷考虑起如何降低住院患者的治疗成本。考量到高昂的医疗运营和人力资源成本，减少病人住院天数无疑是最直接的路径。数据显示，1984至1986的两年间，美国住院病人的住院时间下降了约17%。而控费效果也立竿见影。到1990年，美国Medicare住院费比1983年的预期减少了约20%。
在看到DRG给美国医院带来的变化和冲击后，中国学者自20世纪80年代末也开始关注起这种医疗付费模式。此时，以药养医的体制也开始逐渐形成。和1984年之前的美国一样，医疗服务按项目收费，而DRG在长达20年的时间内未获重视。在“看病贵”、医疗卫生费用大幅上涨等矛盾愈发尖锐之后，近十余年，全民医保逐渐建成，医保取代个人变为主要埋单方，相关研究方始起步，央地政府启动试点，DRG控费方才渐渐为中国医疗体系接受。
2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，提到未来医疗服务将“以按病种付费”为主；10月19日，国家医保局发布《区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，基于大数据的病种分值付费（DIP）方法开启了迈向全国的步伐；11月4日，国家医保局发布了DIP试点城市名单，包括上海、天津2个直辖市，厦门、广州、深圳3个副省级城市，以及66个地级市，共71个城市入围。其中，天津为DRG/DIP双重试点城市，三级医院试点DRG，二级医院试点DIP。
这是中国在付费机制改革中的一次颠覆性尝试。如果DRG和DIP能成功施行，它将扭转医疗付费体系的激励机制，让医院和医生转变成患者医疗费用的“守门人”，而医保基金将摆脱既往被动的“出纳”角色，整体医疗费用将得到控制。
不过，一切没那么简单。就像当年中关村曾经竖起过的巨大广告牌,上面写着:“中国人离信息高速公路还有多远——向北1500米。”
我们离DRG也还有好几公里。
2005年6月，一位翁姓老人因恶性淋巴瘤化疗引起多脏器功能衰竭，被送进哈尔滨医科大学第二附属医院的重症监护室。
在救治期间，翁姓老人享受到了数量惊人的医疗服务项目。老人长子在接受媒体采访时透露，老人在住院期间共产生了3025份化验单，做过588次血糖分析，299次肾功能检查，379次血气分析，1692次化验血糖输液，968次输血，有两天的“名义”输液量合计竟达近一吨。
那么多的项目，花费的费用也很惊人。在住院的66天内，翁姓老人的住院费用为139.7万元，平均每天2万多元。他的家属称，自己还曾在医生的建议下，自行花钱购买了400多万元的药品交给医院作为抢救急用，合计耗资多达550万元。
66天后，翁姓老人因医治无效，在医院离世。这便是当年惊动全国的“哈尔滨550万天价医疗费”事件。
这一事件暴露出医院管理许多方面的重大弊病，同时也指向更为深刻的制度背景，即当时普遍的医疗付费机制是“按项目付费”。
“按项目付费”是指医院根据患者在就医过程中发生的检查、治疗、住院、手术、用药等服务项目、价格及提供数量分别计费，所有项目的累计总和即为患者所花费的医疗费用。在按项目付费的体系下，医院就像会计，而医保就像出纳，“会计”列出医疗项目的账单，而“出纳”将钱划拨下发。
在国家财力不足、对医疗机构投入尚为有限的年代，为缓解医疗投入不足的问题，中国政府曾明确“以药养医”政策，允许医院从药品和诊疗中获得适当利润，以弥补投资缺口。而这种“只给政策不给钱”的做法，与1984年之前的美国一样，给了医院足够的动力，通过给患者开更多的检查项目和更多药品的方式，提高医疗费以获得更高的经济利益。同时，医患在医疗知识方面的信息不对等，“患者不是医生对手”，也使得医院和医生有巨大的空间进行患者检查项目和处方数量上的操作。
检查项目和用药处方越多，医院的利润就越高，且上不封顶。如此“大检查大处方”现象的出现，是“以药养医”政策的最大弊端。同时，“按项目付费”机制的推波助澜，使得“大检查大处方”的现象一度盛行。
在这样的情况下，医药费不可避免地被越抬越高，直至攀升至天文数字。对于翁姓老人这样的富裕家庭而言，天价医药费尚且难以接受，普通家庭则更是举步维艰。令广大患者苦不堪言的“看病贵”问题，就是这样产生的。
“小病拖，大病挨，快死才往医院抬”，“脱贫三五年，一病回从前”，“一人得病，几代受穷”……这些一度十分流行的顺口溜看似打趣，实则却是多少因病致穷的人们在面对疾病时无处排解的无奈。
医疗关乎国计民生，行业里的这种“弊病”早已被很多人注意到了。
“医改之难，难在管住医生开药的笔”。想要终结这样的医疗乱象，靠行政手段无异于缘木求鱼。知名医改学者、浙江大学教授顾昕认为，正确的办法是以全民医保为杠杆，通过付费机制的改革来终结“以药养医”。
监管方从医改到2009年之后的“新医改”，确实频频发力，但却越改越难。对破解这种困境的研究和尝试，民间贡献的力量不小。
早在1988年的时候，时任北京医院研究所所长的黄慧英，就带领协和、天坛等10家大医院开展DRGs研究（DRGs，即诊断相关分组系统，较之Drg多出了“系统”二字），研究的主要结论是：美国DRGs的理念适用于中国，但必须本士化。
2004年前后，时任北医三院医保处主任的胡牧开始了他的破局尝试。他曾在2002年出访澳洲，对澳洲的DRGs运作机制有直观而细致的了解。
在传统的模式下，畸形的激励机制使得医院有足够动力抬高人们就医看病的成本，从而导致医疗费畸高或节节攀升。如果激励机制反过来，使得医院和医生会努力去节省人们的医疗费用，那会怎样呢？
这就是DRG的魅力。
大概是在北京的某个雾霾天里，胡牧与时任北京劳动局医疗保险处处长张大发在街道上勉强看清对方后，一拍即合，未来对中国医改影响深远的“北京版DRGs”模式由此登场。
DRG诞生之初，是为了方便医院管理，使医院的行为可以被测量和评估。
1969年，耶鲁大学开始尝试按照病人分组来测量医院产出，由此开发出一套完整的病例分组系统——按疾病诊断相关分组(diagnosis related group，DRG)。DRG能够对医疗服务领域的产出进行清晰界定和测量。
连年上涨的医疗费用使美国的Medicare体系即将走向破产之时，DRG开始施行。为了给医院留出调整和适应的时间，减小改革阻力，美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式，用4年时间实现了付费方式的完全转变。
DRG根据病人的年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确定价格、收费和医保支付标准。DRG分组测算所需的数据主要来自于医生录入的病案，包括患者病情、临床诊疗、指导干预过程等信息。这些信息形成患者的电子病历（EMR，Electronic Medical Record），造就了DRG。
关于分组，作为体育迷的浙江大学教授顾昕打了个比方：运动可以分为几大类，比如田径、球类、水上等。但如果是需要分出高下的竞技，就需要做更细致的分组，水上运动显然太笼统，赛艇这一分组仍然不够细，需要分为单人单桨、双人双桨……竞技才能进行。这里的单人单桨，等同于DRG众多分组中的一组。
DRG最根本的价值在于它从顶层设计上一定程度解决了过度医疗的情况，能激发医院的内生力量控制医疗成本，进而降低患者的医疗费用。此后，DRG在世界上40多个国家和地区应用，是目前国际上较为有效的控制医疗费用的管理方法。
不过，DRG在各地的落地情况不同，世界各国根据自身实际，建立了更加适合本土情况的DRG付费体系，在分组数和分组依据等方面有一定不同，但其本质逻辑一样，都是以疾病组为单位进行打包支付。
胡牧与张大发一拍即合的，即是这种付费体系。
2001年，《北京市基本医疗保险规定》印发，随着医保制度框架的建立，医保基金的管理和支付问题搬至台前。“按项目付费”和“以药养医”的模式带来医疗费用的水涨船高，而费用的审查也成了麻烦事。当时，一家医院一年几十万乃至上百万的单据，只能靠社保部门以人海战术进驻医院，一个处方一个处方地审核，不仅医院和医生深受其扰，社保部门也是苦不堪言。
2004年，胡牧受北京市发改委委托，承接了《北京市医疗服务成本测算及价格调整方案》的研究项目。在采集大量数据、引用先进算法，完成了3966个诊疗项目的成本测算后，胡牧却被告知，医疗服务价格不能动，要动只能动费用结构。胡牧直觉此路不通——在价格预先管制的前提下，DRG做了也白做。
与物价部门的合作难有进展，胡牧转而与医保部门合作，他去找了张大发。时任北京劳动局医疗保险处处长的张大发，也一直想寻找一种合理控费的支付模式，能免去一一对账审核之苦。
如果应用DRG，很多现实的问题的就能得到解决。DRG按疾病诊断分组，对每种类别的诊疗设定“一口价”的医保支付金额。在DRG体系下，医院能够自主调整治疗模式，唯有压低非人力成本（药品、诊疗设备、耗材），才能实现人力成本最大化（医生获利），而医保也能省去耗费巨大的诊断审核之苦，实现精准控费。
两人当即在DRG上达成了共识，并推动了DRG的施行。
2008年，北京版DRG研制出了654个病种的分组器，涵盖了临床路径中2万种诊断、2000种手术方案。2011年，DRG正式应用于北京市部分医院的医保支付，将DRG在中国的发展推进了一大步。
几乎在同一时期，全民医保体系搭建完成，城镇职工、城镇居民、新农合三大医保以及公费医疗体系几乎覆盖了全体国民。DRG的改革在部分地方自行启动，如上海、浙江金华、广西柳州等地都有DRG付费的尝试。
中国是医疗大国，医疗健康支出规模不断扩大且稳步增长。2018年，中国医疗支出59122亿元，占GDP6.57%，而在5年前，这一比重为5.32%，10年前这一比重仅为4.55%。连连上涨的医疗费用，作为最大支付方的医保首当其冲。当医保基金亏空风险临近的时候，“出纳”这活便干不下去了。
于是，非常有诱惑的DRG便在愈来愈多的地方施行开来，DRG的价值也从民间而自下而上的传导到了“顶层”。监管方在做顶层设计的时候将DRG纳入了考量。
2019年6月，国家医保局发布通知，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，意味着DRG试点正式在全国铺开；4个月后，国家医保局公布了国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，以及国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案。
不过，东渡而来的DRG，遭遇到了它的敌人。
DRG控费的关键，在于鼓励医疗机构自主调整诊疗结构，此消彼长，压低非人力成本，提高人力报酬。然而，占每家医院非人力成本大头的药品和耗材，长期由政府集中招标采购、统一定价。在非人力成本无法自定的情况下，按病种付费的“一口价”，此消彼也消，反倒进一步限制了医院的自主性，降低了合理利润空间。
比如，在DRG试点中出现过的情况是，部分医院到年底时往往会面临预付额度不足的资金困境。尤其在二三线欠发达地区，经济基础薄弱，医疗管理水平较低，医保基金超支带来了严峻的问题。
据媒体报道，2019年中部省份某县县人民医院医保超支600万元，其中300万元需要医院自行垫付。分管医疗的副县长表示，今年医保预付额不增反降，医院因担心会亏损更多，拒绝与县医保局签订预付合同。“两家谈不下来，都快成仇人了，作为分管领导，两边反复协调，搞得很累心。”
橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳。医疗生态体系的不同，这是DRG的第一个敌人。
此外，受限于国内医疗信息化建设起步晚，区域间发展不平衡，舶来的DRG体系推行也受到了阻力。根据国际经验，DRG支付成功的必要条件是高质量的临床诊疗和资金花费数据。而作为数据信息最重要基础的电子病历体系，在国内的不完善一度成为医保支付改革的核心痛点。
在美国，奥巴马医改期间强力推进美国全国范围电子病历系统（EMR）建设，相关政策出台7年间砸下379亿美元。截至2018年，美国EMR模块渗透率由原先的12%提升至95%。而根据中国医院协会信息管理专业委员会的统计数据，2017-2018年度，国内电子病历渗透率只有39%。
诊疗数据不准确，病历编码不规范，临床和成本数据难以得到准确测算，这直接影响到病种分组的科学性，这是DRG的第二个敌人。
DRG现实落地之难，在广西柳州市的DRG试点中反映得淋漓尽致。当地医保和医院，经历了一轮又一轮的较量和博弈。
2015年，广西柳州市社保局决定，将开始探索DRG支付模式。他们请来了以往有过合作的中公网。2016年，双方签订了DRG项目的合作协议。中公网的方案，是先将各类疾病诊断分入“伴重要合并症与伴随病”、“伴合并症与伴随病”两个大组。与之并行，每个病组再分为“有并发症”和“无并发症”两类。
2016年，当柳州市的几十家医院将过往3年的数据上传到中公网的系统，跑出了初步结果时，医院们的第一反应是：太不准了！许多病组的费用低得吓人。一位三甲医院的院长说：“当时看到数据，觉得搞不下去了。按照这种支付标准，医院要亏死。”
此后，围绕着第一轮的DRG病组分组和系数测算，双方讨论了四五个来回整整一年的时间。在2017年7月，柳州市的10家医疗机构（9家三甲医院加柳钢医院）开始正式实行DRG。
虽然从数据来看，DRG取得了不错的成绩。全市除2家一级医院因实施DRG较晚、病例数较少导致略有亏损之外，其余医院均有结余。平均结余率指标，三级医院达10.6%，二级医院达21.6%，一级医院达23.4%。
然而，整个DRG的推行过程中，双方仍然会为费用的制定标准、分组的合理性等问题不断地吵下去。因为DRG分组器的设置是一个高难度的持续过程，必须了解真实的临床治疗路径，并根据医疗实践的发展不断修正，才能趋向合理。
此外，DRG在中国各地施行的过程中，还出现了一个让人哭笑不得的现象：官方有官方的，各地有各地的DRG，“CHS-DRG”、“C-DRG”、“CN-DRG”……DRG的版本多达上百种。
一位研究DRG多年的专家，在试图解释中国模式众多的中国DRG改革时说:“一千个读者，就有一千个哈姆雷特。这句话同样适用于现在中国的DRGs实践。”
DRG付费改革涉及医疗、卫生、保障等多个领域，会影响医疗服务提供、医疗价格、医疗保险的方方面面，涉及病人、医院、医生乃至医药产业等众多利益相关者。在中国医疗定价机制和医疗信息建设的不完善下，如果强行推行DRG，或者强行推行哪个版本的DRG，医院、医保局等相关方之间的利益冲突将进一步加剧。
于是，一种折衷式的方案来了。
国家医保局下了一步新的棋。
在DRG分组与付费技术规范发布的一个月后，国家医保局在一份对全国政协委员提案的回复中透露，医保局正积极组织相关专家在研究分析相关地区开展按病种分值付费工作的基础上，探索基于大数据的方法，推动按病种分值付费方式进一步往前发展。
今年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，提到未来中国医改将“以按病种付费”为主；7月12日，由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种分值付费专家论坛在北京举行；9月，国家医保局在对全国人大代表建议的回复中提到，将“重点推进按病种付费，研究制定基于大数据的按病种分值付费办法”。
这一切迹象，都指向DIP的登场。
DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet）又称病种分值法，是一种基于大数据的DRG付费方式。DIP的英文直译是“大数据诊断——干预包”，看不出“分值”的意思，而DRG亦是大数据诊断，因此，这是“中国版DRG”。
按病种分值，是指医疗系统按照“疾病分组+治疗方式”的方式，将患者的电子病历组合成病种，以各病种的均次住院费用形成病种间的价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付。同时，医保局对所辖区域内所有定点医疗机构进行总医保额度的预算，按每家医院提供各病种医疗服务的总分值，计算形成每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，而不再限制单价医疗机构的总额指标。
但是，DIP与DRG，都包括了按病种分值付费和区域总额预算管理，他们之间的差异是分组方法，而非分值付费和区域预算。
顾昕表示，无论DIP和DRG，两者的本质都是相似的，都是对医疗费用进行打包支付，只是，前者的包，分得更细。DIP包含了所有细分的运动项目，但DRG好比奥运会，只有部分项目方能入围。台球、围棋、橄榄球等项目，在DIP的范围内，却没有入DRG的法眼。
放在医疗付费体系来看，限于各种因素，DIP可说是更为接近中国医疗情况的一场“比赛”。相较于DRG，作为“选手”的中国各大医院目前对“DIP”的比赛规则下取得的成绩认可程度可能会更高。
DIP的雏形，源于2002年的黑龙江省牡丹江市，江苏省淮安市在调研之后，于2003年区启动、2004年结合总额预算开始、运用“工分制”原理在市直医保开始施行。量入为出之后，淮安的试点效果显著：2004年—2013年，定点医疗机构次均住院费用年均增幅仅为2.88%，化解了改革之初的医保基金穿底风险。
再后来，广东省、尤其是广州市在DIP上开始发力，医保控费效果更为明显。
广州将全市的病历全样本归类为1688个相似的疾病分组，再与不同的治疗方式结合，共形成了约12000个病种及其次均住院费用。在广州医保局控制医保总额的前提下，每一病种按照其次均费用在全部病种费用中的比例被给予了一定的分值，每家医院通过给患者提供各病种的医疗服务获得的总分值乘以费率的结果，即是每年医保支付给医院的费用。
具体实践是：每年年初基于往年数据和模型，预估一个预算，以月度为周期，按95%进行预拨付。年终或第二年年初进行清算，用当年实际发生的年度总费用除于总点数，可以得出每个点数的单价，再乘以每个机构的点数，就是最终的结算金额。
在“结余留用、合理超支分担”的机制下，结算金额在预算的80%-110%之间的按100%支付；在100%-110%之间的由调节金按70%进行补偿；小于80%的据实支付，超出110%的不予支付。
一个显而易见的道理浮现：医院如果想要得到更多的医保支付，就必须获得更多的分值。更多的分值从哪里来？从患者来。患者“用脚投票”的结果对于医院来说就尤为重要，哪家医院的“票数”高，其它医院相应地便会落后。在区域医保支付总额限定的情况下，“此厚”则意味着“彼薄”。
于是，没有硝烟的战争在各大医院之间打响。为避免患者流失导致医保支付份额萎缩，医院使出浑身解数吸引患者，手段不乏各种举措降低医疗费用、提升医疗服务质量和效率等，竞争局势激烈。
这便透出了DIP的玄机奥义所在：在预算控制的前提下，医院之间既是“命运共同体”，又是“厮杀”的竞争对手，“内部人”控制机制悄然产生，医院之间“自相残杀”，其结果就能促使医疗费用降低。
11月4日，国家医保局发布的DIP初期试点名单上，共包括71个城市。从试点城市名单分布来看，除个别城市外，多数城市的医院信息化水平并非国内一流，这与DIP对医院信息化相对较低的要求较为符合。另外，DIP的试点城市数量一上来就超过了DRG，这显示出了DIP在现在中国的医疗环境里更接地气。
此后，DRG和DIP将在中国一并施行，“两条腿走路”。
相对于DRG付费是从西方传入的舶来品，DIP分值付费是中国原生原创的医保付费方式，具有鲜明的中国特色。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏撰文表示，DIP和DRG可以并存，但由于DRG的技术含量和推进难度较高，因此在看得见的将来，为适合于中国的国情，DIP的比重将会高于DRG。
朱恒鹏说，DIP的实施还可能促进医院之间的专业分工和良性竞争。“在低水平的重复竞争下，各方处于“囚徒困境”的博弈中，技术水平一致、服务趋同，则做得越多，单病种的分值越低。此时，若有医院提供差异化的医疗服务，例如提供疑难杂症、危急重症或某专科疾病的高质量诊疗服务，便可以凭借高分值的优质服务形成优势，从而获得更多的医保支付。”
但是，DRG和DIP的原理都是数学的统计分布，分组数过低会显得分类的精细化程度不够，分组数过高可能又不能实现打包支付的目的。顾昕举例说，如果在一座百万人口的城市，DIP分组过细，可能导致某种疾病的患者只有寥寥三五人，打包付费也就无从谈起，“美团也好，拼多多也罢，都不会认这种‘团购’的”。
站在科学的角度，DRG的分组基于医学逻辑，只要医学诊断相同，费用就趋同；而DIP分组与医学逻辑无关，只要诊断和费用相同，即可分组。顾昕表示，这会造成不同地区、不同人群，在同一诊断下的收费不一，甚至天差地别。
“一个阑尾炎，诊断、并发症、化脓与否、手术还是保守治疗，费用都不一样，甚至手术刀用进口的还是国产的，也会导致费用不同。富人和穷人得阑尾炎，费用甚至会有很大差别”。顾昕表示。
也就是说，如果按项目付费是1，DRG是2，那么，DIP就是位居其中的1.5，既有DRG的分组特征，又有按项目付费的“穷富差别”。“DIP是一个妥协的产物”。接近国家医保局的人士说。
无论是DRG，还是DIP，其本质都是为了控制医疗的支付形式，转变激励机制，促使整个医疗行业向良性的方向发展，让医改往更本质的地方推进。DRG和DIP的施行，是一着好棋。
不过，在推行医疗付费模式转变之外，更加还值得注意的是，医保的“风控”仍然面临着较大难题。因为医保基金的筹资水平低于国内GDP的增速，而GDP的增速又低于整体医疗费用的增速，两者显得渐行渐远。
医改是一个世界性难题。
就算在施行DRG的美国，其Medicare每年的预算已达到了5000亿美元左右，其医疗费用占GDP的比例为18%。而在中国，去年的医保基金支出已达到了近2万亿元，医疗卫生总费用占GDP的比例为6.6%。此外，在中国、美国等很多个国家和地区，医疗费用的年化增速都还正以超过GDP的增速而上涨。
医疗还仍将长期处于某种困境中。
（作者樊鑫系《财经》研究员，梅子仪、姚思妤系《财经》实习研究员）
1984年，美国老年和残障健康保险基金（Medicare）走到了破产的边缘。该基金是美国两大社会医疗保险板块的组成部分之一，主要面向65岁以上老年人和残障群体。在此前的17年间，美国医疗费年均增速高达17%，总规模一度从1967年的34亿美元增长到1983年的370亿美元。
医疗保健费用飞涨，很大程度上可以追溯到美国最初的医疗保险立法中的两项缺陷，即基于活动的支付结构和联邦政府不干预医疗决策。这意味着，如果医生能够为医疗活动提供正当理由，那么医疗保险、医疗补助以及商业健康保险公司必须为这些治疗支付费用，等于承认按项目付费的规则。
多服务、多用药就能多营收，在医院创收机制的驱动下，患者经常接受不必要的医疗检查、治疗和护理。作为买单方，以Medicare为例，需在医院提供的医疗成本基础上顺价加成一定的比例向其付账。各类医疗补助、健康保险基金逐渐吃紧，Medicare只是其中之一。
资金压力下，如何控制医疗费的规模及增速成为了Medicare要解决的核心问题。
1984年，Medicare推出了一种针对医院住院病人的支付方式——基于诊断相关分组的前瞻性付费体系（Diagnosis Related Groups - prospective payment system，DRGs-PPS）。所谓前瞻，即预先定费，而支付在后，即病人出院之后，医院把DRG报给CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心），CMS按照事先讲好的价格付给医院。
费用既定而款项未付，医院唯有节省成本方可盈利，医院们纷纷考虑起如何降低住院患者的治疗成本。考量到高昂的医疗运营和人力资源成本，减少病人住院天数无疑是最直接的路径。数据显示，1984至1986的两年间，美国住院病人的住院时间下降了约17%。而控费效果也立竿见影。到1990年，美国Medicare住院费比1983年的预期减少了约20%。
在看到DRG给美国医院带来的变化和冲击后，中国学者自20世纪80年代末也开始关注起这种医疗付费模式。此时，以药养医的体制也开始逐渐形成。和1984年之前的美国一样，医疗服务按项目收费，而DRG在长达20年的时间内未获重视。在“看病贵”、医疗卫生费用大幅上涨等矛盾愈发尖锐之后，近十余年，全民医保逐渐建成，医保取代个人变为主要埋单方，相关研究方始起步，央地政府启动试点，DRG控费方才渐渐为中国医疗体系接受。
2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，提到未来医疗服务将“以按病种付费”为主；10月19日，国家医保局发布《区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，基于大数据的病种分值付费（DIP）方法开启了迈向全国的步伐；11月4日，国家医保局发布了DIP试点城市名单，包括上海、天津2个直辖市，厦门、广州、深圳3个副省级城市，以及66个地级市，共71个城市入围。其中，天津为DRG/DIP双重试点城市，三级医院试点DRG，二级医院试点DIP。
这是中国在付费机制改革中的一次颠覆性尝试。如果DRG和DIP能成功施行，它将扭转医疗付费体系的激励机制，让医院和医生转变成患者医疗费用的“守门人”，而医保基金将摆脱既往被动的“出纳”角色，整体医疗费用将得到控制。
不过，一切没那么简单。就像当年中关村曾经竖起过的巨大广告牌,上面写着:“中国人离信息高速公路还有多远——向北1500米。”
我们离DRG也还有好几公里。
01天价医疗费背后的医疗困境
2005年6月，一位翁姓老人因恶性淋巴瘤化疗引起多脏器功能衰竭，被送进哈尔滨医科大学第二附属医院的重症监护室。
在救治期间，翁姓老人享受到了数量惊人的医疗服务项目。老人长子在接受媒体采访时透露，老人在住院期间共产生了3025份化验单，做过588次血糖分析，299次肾功能检查，379次血气分析，1692次化验血糖输液，968次输血，有两天的“名义”输液量合计竟达近一吨。
那么多的项目，花费的费用也很惊人。在住院的66天内，翁姓老人的住院费用为139.7万元，平均每天2万多元。他的家属称，自己还曾在医生的建议下，自行花钱购买了400多万元的药品交给医院作为抢救急用，合计耗资多达550万元。
66天后，翁姓老人因医治无效，在医院离世。这便是当年惊动全国的“哈尔滨550万天价医疗费”事件。
这一事件暴露出医院管理许多方面的重大弊病，同时也指向更为深刻的制度背景，即当时普遍的医疗付费机制是“按项目付费”。
“按项目付费”是指医院根据患者在就医过程中发生的检查、治疗、住院、手术、用药等服务项目、价格及提供数量分别计费，所有项目的累计总和即为患者所花费的医疗费用。在按项目付费的体系下，医院就像会计，而医保就像出纳，“会计”列出医疗项目的账单，而“出纳”将钱划拨下发。
在国家财力不足、对医疗机构投入尚为有限的年代，为缓解医疗投入不足的问题，中国政府曾明确“以药养医”政策，允许医院从药品和诊疗中获得适当利润，以弥补投资缺口。而这种“只给政策不给钱”的做法，与1984年之前的美国一样，给了医院足够的动力，通过给患者开更多的检查项目和更多药品的方式，提高医疗费以获得更高的经济利益。同时，医患在医疗知识方面的信息不对等，“患者不是医生对手”，也使得医院和医生有巨大的空间进行患者检查项目和处方数量上的操作。
检查项目和用药处方越多，医院的利润就越高，且上不封顶。如此“大检查大处方”现象的出现，是“以药养医”政策的最大弊端。同时，“按项目付费”机制的推波助澜，使得“大检查大处方”的现象一度盛行。
在这样的情况下，医药费不可避免地被越抬越高，直至攀升至天文数字。对于翁姓老人这样的富裕家庭而言，天价医药费尚且难以接受，普通家庭则更是举步维艰。令广大患者苦不堪言的“看病贵”问题，就是这样产生的。
“小病拖，大病挨，快死才往医院抬”，“脱贫三五年，一病回从前”，“一人得病，几代受穷”……这些一度十分流行的顺口溜看似打趣，实则却是多少因病致穷的人们在面对疾病时无处排解的无奈。
医疗关乎国计民生，行业里的这种“弊病”早已被很多人注意到了。
“医改之难，难在管住医生开药的笔”。想要终结这样的医疗乱象，靠行政手段无异于缘木求鱼。知名医改学者、浙江大学教授顾昕认为，正确的办法是以全民医保为杠杆，通过付费机制的改革来终结“以药养医”。
监管方从医改到2009年之后的“新医改”，确实频频发力，但却越改越难。对破解这种困境的研究和尝试，民间贡献的力量不小。
早在1988年的时候，时任北京医院研究所所长的黄慧英，就带领协和、天坛等10家大医院开展DRGs研究（DRGs，即诊断相关分组系统，较之Drg多出了“系统”二字），研究的主要结论是：美国DRGs的理念适用于中国，但必须本士化。
2004年前后，时任北医三院医保处主任的胡牧开始了他的破局尝试。他曾在2002年出访澳洲，对澳洲的DRGs运作机制有直观而细致的了解。
在传统的模式下，畸形的激励机制使得医院有足够动力抬高人们就医看病的成本，从而导致医疗费畸高或节节攀升。如果激励机制反过来，使得医院和医生会努力去节省人们的医疗费用，那会怎样呢？
这就是DRG的魅力。
大概是在北京的某个雾霾天里，胡牧与时任北京劳动局医疗保险处处长张大发在街道上勉强看清对方后，一拍即合，未来对中国医改影响深远的“北京版DRGs”模式由此登场。
02东渡而来，DRG的诱惑
DRG诞生之初，是为了方便医院管理，使医院的行为可以被测量和评估。
1969年，耶鲁大学开始尝试按照病人分组来测量医院产出，由此开发出一套完整的病例分组系统——按疾病诊断相关分组(diagnosis related group，DRG)。DRG能够对医疗服务领域的产出进行清晰界定和测量。
连年上涨的医疗费用使美国的Medicare体系即将走向破产之时，DRG开始施行。为了给医院留出调整和适应的时间，减小改革阻力，美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式，用4年时间实现了付费方式的完全转变。
DRG根据病人的年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确定价格、收费和医保支付标准。DRG分组测算所需的数据主要来自于医生录入的病案，包括患者病情、临床诊疗、指导干预过程等信息。这些信息形成患者的电子病历（EMR，Electronic Medical Record），造就了DRG。
关于分组，作为体育迷的浙江大学教授顾昕打了个比方：运动可以分为几大类，比如田径、球类、水上等。但如果是需要分出高下的竞技，就需要做更细致的分组，水上运动显然太笼统，赛艇这一分组仍然不够细，需要分为单人单桨、双人双桨……竞技才能进行。这里的单人单桨，等同于DRG众多分组中的一组。
DRG最根本的价值在于它从顶层设计上一定程度解决了过度医疗的情况，能激发医院的内生力量控制医疗成本，进而降低患者的医疗费用。此后，DRG在世界上40多个国家和地区应用，是目前国际上较为有效的控制医疗费用的管理方法。
不过，DRG在各地的落地情况不同，世界各国根据自身实际，建立了更加适合本土情况的DRG付费体系，在分组数和分组依据等方面有一定不同，但其本质逻辑一样，都是以疾病组为单位进行打包支付。
胡牧与张大发一拍即合的，即是这种付费体系。
2001年，《北京市基本医疗保险规定》印发，随着医保制度框架的建立，医保基金的管理和支付问题搬至台前。“按项目付费”和“以药养医”的模式带来医疗费用的水涨船高，而费用的审查也成了麻烦事。当时，一家医院一年几十万乃至上百万的单据，只能靠社保部门以人海战术进驻医院，一个处方一个处方地审核，不仅医院和医生深受其扰，社保部门也是苦不堪言。
2004年，胡牧受北京市发改委委托，承接了《北京市医疗服务成本测算及价格调整方案》的研究项目。在采集大量数据、引用先进算法，完成了3966个诊疗项目的成本测算后，胡牧却被告知，医疗服务价格不能动，要动只能动费用结构。胡牧直觉此路不通——在价格预先管制的前提下，DRG做了也白做。
与物价部门的合作难有进展，胡牧转而与医保部门合作，他去找了张大发。时任北京劳动局医疗保险处处长的张大发，也一直想寻找一种合理控费的支付模式，能免去一一对账审核之苦。
如果应用DRG，很多现实的问题的就能得到解决。DRG按疾病诊断分组，对每种类别的诊疗设定“一口价”的医保支付金额。在DRG体系下，医院能够自主调整治疗模式，唯有压低非人力成本（药品、诊疗设备、耗材），才能实现人力成本最大化（医生获利），而医保也能省去耗费巨大的诊断审核之苦，实现精准控费。
两人当即在DRG上达成了共识，并推动了DRG的施行。
2008年，北京版DRG研制出了654个病种的分组器，涵盖了临床路径中2万种诊断、2000种手术方案。2011年，DRG正式应用于北京市部分医院的医保支付，将DRG在中国的发展推进了一大步。
几乎在同一时期，全民医保体系搭建完成，城镇职工、城镇居民、新农合三大医保以及公费医疗体系几乎覆盖了全体国民。DRG的改革在部分地方自行启动，如上海、浙江金华、广西柳州等地都有DRG付费的尝试。
中国是医疗大国，医疗健康支出规模不断扩大且稳步增长。2018年，中国医疗支出59122亿元，占GDP6.57%，而在5年前，这一比重为5.32%，10年前这一比重仅为4.55%。连连上涨的医疗费用，作为最大支付方的医保首当其冲。当医保基金亏空风险临近的时候，“出纳”这活便干不下去了。
于是，非常有诱惑的DRG便在愈来愈多的地方施行开来，DRG的价值也从民间而自下而上的传导到了“顶层”。监管方在做顶层设计的时候将DRG纳入了考量。
2019年6月，国家医保局发布通知，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，意味着DRG试点正式在全国铺开；4个月后，国家医保局公布了国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，以及国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案。
不过，东渡而来的DRG，遭遇到了它的敌人。
03DRG的敌人
DRG控费的关键，在于鼓励医疗机构自主调整诊疗结构，此消彼长，压低非人力成本，提高人力报酬。然而，占每家医院非人力成本大头的药品和耗材，长期由政府集中招标采购、统一定价。在非人力成本无法自定的情况下，按病种付费的“一口价”，此消彼也消，反倒进一步限制了医院的自主性，降低了合理利润空间。
比如，在DRG试点中出现过的情况是，部分医院到年底时往往会面临预付额度不足的资金困境。尤其在二三线欠发达地区，经济基础薄弱，医疗管理水平较低，医保基金超支带来了严峻的问题。
据媒体报道，2019年中部省份某县县人民医院医保超支600万元，其中300万元需要医院自行垫付。分管医疗的副县长表示，今年医保预付额不增反降，医院因担心会亏损更多，拒绝与县医保局签订预付合同。“两家谈不下来，都快成仇人了，作为分管领导，两边反复协调，搞得很累心。”
橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳。医疗生态体系的不同，这是DRG的第一个敌人。
此外，受限于国内医疗信息化建设起步晚，区域间发展不平衡，舶来的DRG体系推行也受到了阻力。根据国际经验，DRG支付成功的必要条件是高质量的临床诊疗和资金花费数据。而作为数据信息最重要基础的电子病历体系，在国内的不完善一度成为医保支付改革的核心痛点。
在美国，奥巴马医改期间强力推进美国全国范围电子病历系统（EMR）建设，相关政策出台7年间砸下379亿美元。截至2018年，美国EMR模块渗透率由原先的12%提升至95%。而根据中国医院协会信息管理专业委员会的统计数据，2017-2018年度，国内电子病历渗透率只有39%。
诊疗数据不准确，病历编码不规范，临床和成本数据难以得到准确测算，这直接影响到病种分组的科学性，这是DRG的第二个敌人。
DRG现实落地之难，在广西柳州市的DRG试点中反映得淋漓尽致。当地医保和医院，经历了一轮又一轮的较量和博弈。
2015年，广西柳州市社保局决定，将开始探索DRG支付模式。他们请来了以往有过合作的中公网。2016年，双方签订了DRG项目的合作协议。中公网的方案，是先将各类疾病诊断分入“伴重要合并症与伴随病”、“伴合并症与伴随病”两个大组。与之并行，每个病组再分为“有并发症”和“无并发症”两类。
2016年，当柳州市的几十家医院将过往3年的数据上传到中公网的系统，跑出了初步结果时，医院们的第一反应是：太不准了！许多病组的费用低得吓人。一位三甲医院的院长说：“当时看到数据，觉得搞不下去了。按照这种支付标准，医院要亏死。”
此后，围绕着第一轮的DRG病组分组和系数测算，双方讨论了四五个来回整整一年的时间。在2017年7月，柳州市的10家医疗机构（9家三甲医院加柳钢医院）开始正式实行DRG。
虽然从数据来看，DRG取得了不错的成绩。全市除2家一级医院因实施DRG较晚、病例数较少导致略有亏损之外，其余医院均有结余。平均结余率指标，三级医院达10.6%，二级医院达21.6%，一级医院达23.4%。
然而，整个DRG的推行过程中，双方仍然会为费用的制定标准、分组的合理性等问题不断地吵下去。因为DRG分组器的设置是一个高难度的持续过程，必须了解真实的临床治疗路径，并根据医疗实践的发展不断修正，才能趋向合理。
此外，DRG在中国各地施行的过程中，还出现了一个让人哭笑不得的现象：官方有官方的，各地有各地的DRG，“CHS-DRG”、“C-DRG”、“CN-DRG”……DRG的版本多达上百种。
一位研究DRG多年的专家，在试图解释中国模式众多的中国DRG改革时说:“一千个读者，就有一千个哈姆雷特。这句话同样适用于现在中国的DRGs实践。”
DRG付费改革涉及医疗、卫生、保障等多个领域，会影响医疗服务提供、医疗价格、医疗保险的方方面面，涉及病人、医院、医生乃至医药产业等众多利益相关者。在中国医疗定价机制和医疗信息建设的不完善下，如果强行推行DRG，或者强行推行哪个版本的DRG，医院、医保局等相关方之间的利益冲突将进一步加剧。
于是，一种折衷式的方案来了。
国家医保局下了一步新的棋。
04DIP，DRG的变体
在DRG分组与付费技术规范发布的一个月后，国家医保局在一份对全国政协委员提案的回复中透露，医保局正积极组织相关专家在研究分析相关地区开展按病种分值付费工作的基础上，探索基于大数据的方法，推动按病种分值付费方式进一步往前发展。
今年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，提到未来中国医改将“以按病种付费”为主；7月12日，由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种分值付费专家论坛在北京举行；9月，国家医保局在对全国人大代表建议的回复中提到，将“重点推进按病种付费，研究制定基于大数据的按病种分值付费办法”。
这一切迹象，都指向DIP的登场。
DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet）又称病种分值法，是一种基于大数据的DRG付费方式。DIP的英文直译是“大数据诊断——干预包”，看不出“分值”的意思，而DRG亦是大数据诊断，因此，这是“中国版DRG”。
按病种分值，是指医疗系统按照“疾病分组+治疗方式”的方式，将患者的电子病历组合成病种，以各病种的均次住院费用形成病种间的价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付。同时，医保局对所辖区域内所有定点医疗机构进行总医保额度的预算，按每家医院提供各病种医疗服务的总分值，计算形成每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，而不再限制单价医疗机构的总额指标。
但是，DIP与DRG，都包括了按病种分值付费和区域总额预算管理，他们之间的差异是分组方法，而非分值付费和区域预算。
顾昕表示，无论DIP和DRG，两者的本质都是相似的，都是对医疗费用进行打包支付，只是，前者的包，分得更细。DIP包含了所有细分的运动项目，但DRG好比奥运会，只有部分项目方能入围。台球、围棋、橄榄球等项目，在DIP的范围内，却没有入DRG的法眼。
放在医疗付费体系来看，限于各种因素，DIP可说是更为接近中国医疗情况的一场“比赛”。相较于DRG，作为“选手”的中国各大医院目前对“DIP”的比赛规则下取得的成绩认可程度可能会更高。
DIP的雏形，源于2002年的黑龙江省牡丹江市，江苏省淮安市在调研之后，于2003年区启动、2004年结合总额预算开始、运用“工分制”原理在市直医保开始施行。量入为出之后，淮安的试点效果显著：2004年—2013年，定点医疗机构次均住院费用年均增幅仅为2.88%，化解了改革之初的医保基金穿底风险。
再后来，广东省、尤其是广州市在DIP上开始发力，医保控费效果更为明显。
广州将全市的病历全样本归类为1688个相似的疾病分组，再与不同的治疗方式结合，共形成了约12000个病种及其次均住院费用。在广州医保局控制医保总额的前提下，每一病种按照其次均费用在全部病种费用中的比例被给予了一定的分值，每家医院通过给患者提供各病种的医疗服务获得的总分值乘以费率的结果，即是每年医保支付给医院的费用。
具体实践是：每年年初基于往年数据和模型，预估一个预算，以月度为周期，按95%进行预拨付。年终或第二年年初进行清算，用当年实际发生的年度总费用除于总点数，可以得出每个点数的单价，再乘以每个机构的点数，就是最终的结算金额。
在“结余留用、合理超支分担”的机制下，结算金额在预算的80%-110%之间的按100%支付；在100%-110%之间的由调节金按70%进行补偿；小于80%的据实支付，超出110%的不予支付。
一个显而易见的道理浮现：医院如果想要得到更多的医保支付，就必须获得更多的分值。更多的分值从哪里来？从患者来。患者“用脚投票”的结果对于医院来说就尤为重要，哪家医院的“票数”高，其它医院相应地便会落后。在区域医保支付总额限定的情况下，“此厚”则意味着“彼薄”。
于是，没有硝烟的战争在各大医院之间打响。为避免患者流失导致医保支付份额萎缩，医院使出浑身解数吸引患者，手段不乏各种举措降低医疗费用、提升医疗服务质量和效率等，竞争局势激烈。
这便透出了DIP的玄机奥义所在：在预算控制的前提下，医院之间既是“命运共同体”，又是“厮杀”的竞争对手，“内部人”控制机制悄然产生，医院之间“自相残杀”，其结果就能促使医疗费用降低。
11月4日，国家医保局发布的DIP初期试点名单上，共包括71个城市。从试点城市名单分布来看，除个别城市外，多数城市的医院信息化水平并非国内一流，这与DIP对医院信息化相对较低的要求较为符合。另外，DIP的试点城市数量一上来就超过了DRG，这显示出了DIP在现在中国的医疗环境里更接地气。
此后，DRG和DIP将在中国一并施行，“两条腿走路”。
相对于DRG付费是从西方传入的舶来品，DIP分值付费是中国原生原创的医保付费方式，具有鲜明的中国特色。中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏撰文表示，DIP和DRG可以并存，但由于DRG的技术含量和推进难度较高，因此在看得见的将来，为适合于中国的国情，DIP的比重将会高于DRG。
朱恒鹏说，DIP的实施还可能促进医院之间的专业分工和良性竞争。“在低水平的重复竞争下，各方处于“囚徒困境”的博弈中，技术水平一致、服务趋同，则做得越多，单病种的分值越低。此时，若有医院提供差异化的医疗服务，例如提供疑难杂症、危急重症或某专科疾病的高质量诊疗服务，便可以凭借高分值的优质服务形成优势，从而获得更多的医保支付。”
但是，DRG和DIP的原理都是数学的统计分布，分组数过低会显得分类的精细化程度不够，分组数过高可能又不能实现打包支付的目的。顾昕举例说，如果在一座百万人口的城市，DIP分组过细，可能导致某种疾病的患者只有寥寥三五人，打包付费也就无从谈起，“美团也好，拼多多也罢，都不会认这种‘团购’的”。
站在科学的角度，DRG的分组基于医学逻辑，只要医学诊断相同，费用就趋同；而DIP分组与医学逻辑无关，只要诊断和费用相同，即可分组。顾昕表示，这会造成不同地区、不同人群，在同一诊断下的收费不一，甚至天差地别。
“一个阑尾炎，诊断、并发症、化脓与否、手术还是保守治疗，费用都不一样，甚至手术刀用进口的还是国产的，也会导致费用不同。富人和穷人得阑尾炎，费用甚至会有很大差别”。顾昕表示。
也就是说，如果按项目付费是1，DRG是2，那么，DIP就是位居其中的1.5，既有DRG的分组特征，又有按项目付费的“穷富差别”。“DIP是一个妥协的产物”。接近国家医保局的人士说。
结语
无论是DRG，还是DIP，其本质都是为了控制医疗的支付形式，转变激励机制，促使整个医疗行业向良性的方向发展，让医改往更本质的地方推进。DRG和DIP的施行，是一着好棋。
不过，在推行医疗付费模式转变之外，更加还值得注意的是，医保的“风控”仍然面临着较大难题。因为医保基金的筹资水平低于国内GDP的增速，而GDP的增速又低于整体医疗费用的增速，两者显得渐行渐远。
医改是一个世界性难题。
就算在施行DRG的美国，其Medicare每年的预算已达到了5000亿美元左右，其医疗费用占GDP的比例为18%。而在中国，去年的医保基金支出已达到了近2万亿元，医疗卫生总费用占GDP的比例为6.6%。此外，在中国、美国等很多个国家和地区，医疗费用的年化增速都还正以超过GDP的增速而上涨。
医疗还仍将长期处于某种困境中。
（作者樊鑫系《财经》研究员，梅子仪、姚思妤系《财经》实习研究员）
