DRG 语境下的科室运营（上）：从行业痛点到临床路径中的 DRGs 管理
- 火树科技 人事圈 | 2021-01-24 11:53:42
导读
本文包含以下 5 大方面：DRG 引入国内、医疗领域的冲突与痛点、DRGs 为医疗市场带来了什么、DRG 的主要管理工具、DRG 下的学科运营方法。
作者详尽地阐明 DRG 学科提升方向，在 DRG 时代管理的重点与聚焦点是科室的建设与运营，对重点临床科室的运营与管理提供具体策略。本文详解了前 4 部分，关于第 5 部分科室运营，涉及 DRGs 与临床科室的战略合作、案例分析，将会放在下一期阐述。
DRG 这个名词越来越成为高频词，人们熟知与不熟知的都在谈着 DRG。但对 DRG 可能要改变的社会医疗的组织方式，医疗服务的提供形式，医疗信息的公开状态，医疗健康领域的竞争态势，人们的健康消费理念等等的情况就不胜了解了。这一切都会有影响到医疗健康领域的机构及从业人员的思维与行为，作为医疗机构内的学科（科室），如何进行生产流程的重塑及改造，如何更好地组织运营，将是这场变革的一个重要支点。
一. DRG 如何走进医疗领域
医保支付方式一直以来都是医疗保险制度的核心内容之一，是医保推动「三医联动」改革的着力点，它涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。DRGs 是一种用于治疗费用的支付与结算方式，是一种统计工具，国际通行。
中国学者自 1980 年代末开始关注 DRGs，2004 年引进国内，并同步引入北京，至今已经走过了 16 个年头，从最初应用在住院患者付费领域，到如今已经几易其版本，内涵早已突破了付费的边界，更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面及医疗信息的公开，可评价等各公开层面。
随着社会的发展，疾病谱在不断更新，同时科学技术的进步也让治疗疾病的方法不断推陈出新，因此 DRGs 必须契合临床发展并与时俱进，需要临床医生和病案编码人员密切合作，对疾病诊断和手术操作术语及其编码、对疾病诊断相关分组规则进行不断的补充、修改和调整，此外还需要广泛听取行业意见进行优化，这样才能使 DRG 系统根据有代表性、科学性、权威性和可操作性。
2019 年国家医保局等四部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，DRG 付费国家试点工作组确定北京市、天津市等 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市，2020 年模拟运行该付费方式，2021 年启动实际付费。并随后发布了《国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障 DRG（CHS-DRG）分组方案》，标志着 DRG 将成为医保控费的主要抓手。两个技术标准要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点「一盘棋」，精准「本地化」，使 CHS-DRG 成为国家医保领域的「通用语言」。
CHS-DRG 是由国内应用范围最广、权威性最高的 BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG 等 4 个 DRG 版本的核心专家亲自定稿，在以往研究开发的 DRG 基础上编制的，具有更加优化，更加稳定的特点，更符合作为管理工具的各项要求。
从宏观层面来说，国家医疗保障局的 DRG（CHS-DRG）制度推进是深化医保支付方式改革的具体体现，其目的在于推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，从而切实维护参保人员的健康权益。
从微观层面来说，CHS-DRG 制度的全面施行，将对我国医疗全产业链与药品、医疗器械未来市场格局产生近乎重构式的影响。
不论是宏观层面还是微观层面，DRG 将会改变医疗健康领域所有单位及个人的思维与行为，从而重构，改良目前该领域某些长期无法解决的问题与状态。
二. 医疗领域的冲突与痛点
1. 医疗领域的科技发展是科学进步的主要阵地及方向，科技在带来所有好处的同时，必然会引起投入及消耗的巨额增加。合适及必须的科技发展如何调整她的适用范围，将是社会治理的艺术。
2. 人们对健康欲望是无穷的，在健康领域，所有商品市场法则都将失效，人民在有可能的情况下，不会因价格因素而去选择相对廉价的医疗服务。这就如同中国看病难，北京、上海等地域与偏远地区有着明显差异的现象，人们在条件允许的情况下，往往会在发达地区高等级医院就诊在当地能充分医治的疾病，从而浪费大量的社会资源。
3. 医疗从业人员在信息不对称情况下，对收入的欲望是较强的。他们渴望在岗位聘任、薪酬、职称晋升、评先评优等方面获得优待，所有的基础在多诊疗病患，过度医疗就有市场与需求。
4. 政府、保险公司代表着广大参保人员的公共经费，力求一个与经济社会相适应的医疗市场，同时医疗保险也是一层重要的社会保障体系，在这个体系中，绝大数的人们都对保障是不满意的，同时又对征收医疗保险的参保费用过高是有抱怨的。所以政府、保险公司都急需有控制医疗费用快速上涨的需求，同时又要维护良好的公共卫生及医疗发展，所以急需有管理工具来平衡，制约各方需求与诉求。
5. 医疗市场的不透明，信息不对称，非标准化的服务都是造成了各项费用失控的基础。
三. DRGs 给医疗市场带来什么？
1. 使医疗过程相对标准化及透明
传统医疗从业人员评价模式存在注重科研教学能力、忽视临床能力评价问题。
通过 DRGs 结算模式，运用信息化手段，能科学、全面对医疗从业人员的工作量、工作质量进行统计分析。合理设置评价指标权重，将分段评价与个体评价相结合，把业务能力评价结果与岗位聘任、薪酬、职称晋升、评先评优等挂钩。
2. 使公共卫生的信息更公开
通过 DRGs 分组，每月提取出院患者病案首页上的相关信息，测算形成各医师本月 DRGs 各项指标值，更加公平公正的体现临床医师的工作量、工作质量和工作效率及医疗机构的各项评价指标。
虽然 DRGs 对工作量的评价模式能比较准确地量化医疗从业人员的付出，但是此模式在运行中还是存在一定问题。如：医疗从业人员对疾病编码掌握不准确、提取工作量等评价的信息失真和岗位聘任、职称晋升、评先评优不公平的情况，但能较之前已有了极大的改观。
3. 使医疗市场走向了「多快好省」的时代
确定指标、权重，完善 DRGs 工作量的评价模式才是重中之重。将医师收治病人数量、覆盖范围、技术难度等综合体现。通过 DRGs 三个核心指标 DRGs 组数、总权重、CMI，将指标数据与目标标杆数据化处理，并设置指标权重系数，计算出能力得分排名，体现医师的综合服务能力。
通过时间效率指标反映医生治疗同类病例的时间长短；费用效率指标反映医师治疗同类病例的费用高低，将时间消耗和费用消耗指标加权测算医师的效率得分。通过测算各医生所收治的处于低、中低风险患者组别的病例发生死亡的概率，加权计算医师的质量得分。
通过以上三个方面的得分，再结合加权系数计算出该学科或医师的 DRGs 综合得分，形成综合得分排名进行考核。
四. 对应 DRG 的主要管理工具
1. 按病种付费
按病种付费的实质是医疗支付方式的变化，对推进医保支付制度改革具有关键性作用。医保经办机构通过统一的疾病诊断分类，根据不同的诊疗方式，科学制定出每种不同疾病的定额偿付标准（包括费用或分值），按照设定的支付标准、住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医院资源利用标准化，医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，即病重、付费高；疾病轻，付费低。按病种付费的核心目标就是利用医保支付杠杆，实现医疗行为合理控费。
按病种付费，会促使医院调整结构，提高服务质量和效率，缩短检查检验报告出具时间等管控手段，从而缩短平均住院日、提高医疗资源使用效率、维护医疗服务连续性，在缓解患者看病贵问题的同时，提升医保资金使用效率。
2. DRGs 与病种的临床路径
按病种付费是以疾病的诊断为标识，由医保经办机构按预先确定的付费标准，向医疗机构支付医疗费用的一种付费方式。一般按病种付费可以区分为以下方式：单病种付费、按病种付费、按病种分值付费、DRGs 付费。按病种付费从经济上有利于减轻患者负担，从服务上有利于提高医疗服务质量，是缓解看病贵的又一选择。
DRGs 和单病种付费存在着明显的差异性。
DRG 分组分类出发点是疾病以及在一些其他约束条件下的费用特征，同时组内患者同质性和组间差异性非常明显。而单病种的收费出发点是疾病本身，因此同一病种费用统计学特征表现不突出。DRGs 共有六百多个分组，而单病种可能有上万个，如果还要考虑病人差异、治疗方案、并发症和合并症，可能有几万甚至十几万种的不同情况，这样就容易导致过高管理费用。
DRGs 是面向整个医疗保险补偿制度，覆盖整个疾病谱，DRG 已有在多个国家多年全面实施成功的经验。而单病种收费仅仅覆盖有限的疾病分类，执行当中医院很容易以各种借口，将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。单病种收费是试行于服务项目收费改革的初级阶段，虽然我国有些省份开始实行，但到目前为止，世界上尚没有一个国家实施基于单病种的全面医保支付方案。
DRG 和临床路径属于不同的两种管理工具和手段，临床路径是作为医院内部精细化管理的工具，是用于提高医疗质量和控制医疗成本，而 DRGs 作为支付手段是用于协调医保和医院之间的关系。DRGs「打包付费」的方式，意味着医疗保险所付的费用将和医院实际的资源消耗没有关系，只有当所提供服务的成本低于医保付费标准时医院才能有所收益。无形中埋下了「一味追求控制成本，而忽视医疗质量」的安全质量隐患。临床路径作为保证医疗质量、控制医疗成本的有效管理工具，正好能弥补这一不足，且在 DRGs 的推广过程中还能优势互补，相互推进。
3. 依托临床路径，进行 DRGs 病种管理
按病种付费就是一个病种一个标准，不但要治，而且要治好，这就是对医疗从业人员提出更高要求，医疗从业人员要加强责任心，医疗工作要做细做实，服务到位，以防止返工误事。以少的成本获得好的效果，将有利于增强医疗从业人员的责任感，提高医疗服务质量。
DRG 作为一种支付制度可能激励医疗机构更多关注成本管控而忽视医疗质量，比如让住院患者提早出院，减少昂贵药品或耗材的使用等，从而使得患者的康复存在更多的不稳定的因素。为了有效的规避质量风险，在开展 DRG 支付制度的同时，必须要有质量检测、评估和控制措施相配套。
实施 DRGs 后能否有效保障病人的权益，关键是能否制定一个科学的、相对客观的临床诊疗规范。要制定出每一组合的诊断标准、入院及出院标准、治疗规范等临床诊疗规范，以利于医疗服务进行全过程管理，保证医疗服务质量，防止医疗服务提供方减少必要的服务，保障病人的权益。
根据选定病种的临床路径内容，参照临床指南，制定标准临床路径库。可从治疗策略、诊疗项目等维度进行标识，结合路径要求的时间，从时间维度按照顺序制作出一个标准的路径库，其中涵盖诊疗的基本过程和重点项目。通常情况下，医嘱数据中检查类、西药类、中成药类和耗材类是占比较高的部分，可以着重进行细分标化。整体来讲，这部分工作注重诊疗项目整体维度的多元化。其一，基于院内收费类别（病案首页及财务分类），且各医院还会有细微的差别；其二，根据医疗卫生管理相关政策，进行标识，如医保分类，重点监控种类。
本文包含以下 5 大方面：DRG 引入国内、医疗领域的冲突与痛点、DRGs 为医疗市场带来了什么、DRG 的主要管理工具、DRG 下的学科运营方法。
作者详尽地阐明 DRG 学科提升方向，在 DRG 时代管理的重点与聚焦点是科室的建设与运营，对重点临床科室的运营与管理提供具体策略。本文详解了前 4 部分，关于第 5 部分科室运营，涉及 DRGs 与临床科室的战略合作、案例分析，将会放在下一期阐述。
DRG 这个名词越来越成为高频词，人们熟知与不熟知的都在谈着 DRG。但对 DRG 可能要改变的社会医疗的组织方式，医疗服务的提供形式，医疗信息的公开状态，医疗健康领域的竞争态势，人们的健康消费理念等等的情况就不胜了解了。这一切都会有影响到医疗健康领域的机构及从业人员的思维与行为，作为医疗机构内的学科（科室），如何进行生产流程的重塑及改造，如何更好地组织运营，将是这场变革的一个重要支点。
一. DRG 如何走进医疗领域
医保支付方式一直以来都是医疗保险制度的核心内容之一，是医保推动「三医联动」改革的着力点，它涉及医、患、保三方，是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。DRGs 是一种用于治疗费用的支付与结算方式，是一种统计工具，国际通行。
中国学者自 1980 年代末开始关注 DRGs，2004 年引进国内，并同步引入北京，至今已经走过了 16 个年头，从最初应用在住院患者付费领域，到如今已经几易其版本，内涵早已突破了付费的边界，更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面及医疗信息的公开，可评价等各公开层面。
随着社会的发展，疾病谱在不断更新，同时科学技术的进步也让治疗疾病的方法不断推陈出新，因此 DRGs 必须契合临床发展并与时俱进，需要临床医生和病案编码人员密切合作，对疾病诊断和手术操作术语及其编码、对疾病诊断相关分组规则进行不断的补充、修改和调整，此外还需要广泛听取行业意见进行优化，这样才能使 DRG 系统根据有代表性、科学性、权威性和可操作性。
2019 年国家医保局等四部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，DRG 付费国家试点工作组确定北京市、天津市等 30 个城市作为 DRG 付费国家试点城市，2020 年模拟运行该付费方式，2021 年启动实际付费。并随后发布了《国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障 DRG（CHS-DRG）分组方案》，标志着 DRG 将成为医保控费的主要抓手。两个技术标准要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点「一盘棋」，精准「本地化」，使 CHS-DRG 成为国家医保领域的「通用语言」。
CHS-DRG 是由国内应用范围最广、权威性最高的 BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG 等 4 个 DRG 版本的核心专家亲自定稿，在以往研究开发的 DRG 基础上编制的，具有更加优化，更加稳定的特点，更符合作为管理工具的各项要求。
从宏观层面来说，国家医疗保障局的 DRG（CHS-DRG）制度推进是深化医保支付方式改革的具体体现，其目的在于推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，从而切实维护参保人员的健康权益。
从微观层面来说，CHS-DRG 制度的全面施行，将对我国医疗全产业链与药品、医疗器械未来市场格局产生近乎重构式的影响。
不论是宏观层面还是微观层面，DRG 将会改变医疗健康领域所有单位及个人的思维与行为，从而重构，改良目前该领域某些长期无法解决的问题与状态。
二. 医疗领域的冲突与痛点
1. 医疗领域的科技发展是科学进步的主要阵地及方向，科技在带来所有好处的同时，必然会引起投入及消耗的巨额增加。合适及必须的科技发展如何调整她的适用范围，将是社会治理的艺术。
2. 人们对健康欲望是无穷的，在健康领域，所有商品市场法则都将失效，人民在有可能的情况下，不会因价格因素而去选择相对廉价的医疗服务。这就如同中国看病难，北京、上海等地域与偏远地区有着明显差异的现象，人们在条件允许的情况下，往往会在发达地区高等级医院就诊在当地能充分医治的疾病，从而浪费大量的社会资源。
3. 医疗从业人员在信息不对称情况下，对收入的欲望是较强的。他们渴望在岗位聘任、薪酬、职称晋升、评先评优等方面获得优待，所有的基础在多诊疗病患，过度医疗就有市场与需求。
4. 政府、保险公司代表着广大参保人员的公共经费，力求一个与经济社会相适应的医疗市场，同时医疗保险也是一层重要的社会保障体系，在这个体系中，绝大数的人们都对保障是不满意的，同时又对征收医疗保险的参保费用过高是有抱怨的。所以政府、保险公司都急需有控制医疗费用快速上涨的需求，同时又要维护良好的公共卫生及医疗发展，所以急需有管理工具来平衡，制约各方需求与诉求。
5. 医疗市场的不透明，信息不对称，非标准化的服务都是造成了各项费用失控的基础。
三. DRGs 给医疗市场带来什么？
1. 使医疗过程相对标准化及透明
传统医疗从业人员评价模式存在注重科研教学能力、忽视临床能力评价问题。
通过 DRGs 结算模式，运用信息化手段，能科学、全面对医疗从业人员的工作量、工作质量进行统计分析。合理设置评价指标权重，将分段评价与个体评价相结合，把业务能力评价结果与岗位聘任、薪酬、职称晋升、评先评优等挂钩。
2. 使公共卫生的信息更公开
通过 DRGs 分组，每月提取出院患者病案首页上的相关信息，测算形成各医师本月 DRGs 各项指标值，更加公平公正的体现临床医师的工作量、工作质量和工作效率及医疗机构的各项评价指标。
虽然 DRGs 对工作量的评价模式能比较准确地量化医疗从业人员的付出，但是此模式在运行中还是存在一定问题。如：医疗从业人员对疾病编码掌握不准确、提取工作量等评价的信息失真和岗位聘任、职称晋升、评先评优不公平的情况，但能较之前已有了极大的改观。
3. 使医疗市场走向了「多快好省」的时代
确定指标、权重，完善 DRGs 工作量的评价模式才是重中之重。将医师收治病人数量、覆盖范围、技术难度等综合体现。通过 DRGs 三个核心指标 DRGs 组数、总权重、CMI，将指标数据与目标标杆数据化处理，并设置指标权重系数，计算出能力得分排名，体现医师的综合服务能力。
通过时间效率指标反映医生治疗同类病例的时间长短；费用效率指标反映医师治疗同类病例的费用高低，将时间消耗和费用消耗指标加权测算医师的效率得分。通过测算各医生所收治的处于低、中低风险患者组别的病例发生死亡的概率，加权计算医师的质量得分。
通过以上三个方面的得分，再结合加权系数计算出该学科或医师的 DRGs 综合得分，形成综合得分排名进行考核。
四. 对应 DRG 的主要管理工具
1. 按病种付费
按病种付费的实质是医疗支付方式的变化，对推进医保支付制度改革具有关键性作用。医保经办机构通过统一的疾病诊断分类，根据不同的诊疗方式，科学制定出每种不同疾病的定额偿付标准（包括费用或分值），按照设定的支付标准、住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医院资源利用标准化，医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比，即病重、付费高；疾病轻，付费低。按病种付费的核心目标就是利用医保支付杠杆，实现医疗行为合理控费。
按病种付费，会促使医院调整结构，提高服务质量和效率，缩短检查检验报告出具时间等管控手段，从而缩短平均住院日、提高医疗资源使用效率、维护医疗服务连续性，在缓解患者看病贵问题的同时，提升医保资金使用效率。
2. DRGs 与病种的临床路径
按病种付费是以疾病的诊断为标识，由医保经办机构按预先确定的付费标准，向医疗机构支付医疗费用的一种付费方式。一般按病种付费可以区分为以下方式：单病种付费、按病种付费、按病种分值付费、DRGs 付费。按病种付费从经济上有利于减轻患者负担，从服务上有利于提高医疗服务质量，是缓解看病贵的又一选择。
DRGs 和单病种付费存在着明显的差异性。
DRG 分组分类出发点是疾病以及在一些其他约束条件下的费用特征，同时组内患者同质性和组间差异性非常明显。而单病种的收费出发点是疾病本身，因此同一病种费用统计学特征表现不突出。DRGs 共有六百多个分组，而单病种可能有上万个，如果还要考虑病人差异、治疗方案、并发症和合并症，可能有几万甚至十几万种的不同情况，这样就容易导致过高管理费用。
DRGs 是面向整个医疗保险补偿制度，覆盖整个疾病谱，DRG 已有在多个国家多年全面实施成功的经验。而单病种收费仅仅覆盖有限的疾病分类，执行当中医院很容易以各种借口，将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除。单病种收费是试行于服务项目收费改革的初级阶段，虽然我国有些省份开始实行，但到目前为止，世界上尚没有一个国家实施基于单病种的全面医保支付方案。
DRG 和临床路径属于不同的两种管理工具和手段，临床路径是作为医院内部精细化管理的工具，是用于提高医疗质量和控制医疗成本，而 DRGs 作为支付手段是用于协调医保和医院之间的关系。DRGs「打包付费」的方式，意味着医疗保险所付的费用将和医院实际的资源消耗没有关系，只有当所提供服务的成本低于医保付费标准时医院才能有所收益。无形中埋下了「一味追求控制成本，而忽视医疗质量」的安全质量隐患。临床路径作为保证医疗质量、控制医疗成本的有效管理工具，正好能弥补这一不足，且在 DRGs 的推广过程中还能优势互补，相互推进。
3. 依托临床路径，进行 DRGs 病种管理
按病种付费就是一个病种一个标准，不但要治，而且要治好，这就是对医疗从业人员提出更高要求，医疗从业人员要加强责任心，医疗工作要做细做实，服务到位，以防止返工误事。以少的成本获得好的效果，将有利于增强医疗从业人员的责任感，提高医疗服务质量。
DRG 作为一种支付制度可能激励医疗机构更多关注成本管控而忽视医疗质量，比如让住院患者提早出院，减少昂贵药品或耗材的使用等，从而使得患者的康复存在更多的不稳定的因素。为了有效的规避质量风险，在开展 DRG 支付制度的同时，必须要有质量检测、评估和控制措施相配套。
实施 DRGs 后能否有效保障病人的权益，关键是能否制定一个科学的、相对客观的临床诊疗规范。要制定出每一组合的诊断标准、入院及出院标准、治疗规范等临床诊疗规范，以利于医疗服务进行全过程管理，保证医疗服务质量，防止医疗服务提供方减少必要的服务，保障病人的权益。
根据选定病种的临床路径内容，参照临床指南，制定标准临床路径库。可从治疗策略、诊疗项目等维度进行标识，结合路径要求的时间，从时间维度按照顺序制作出一个标准的路径库，其中涵盖诊疗的基本过程和重点项目。通常情况下，医嘱数据中检查类、西药类、中成药类和耗材类是占比较高的部分，可以着重进行细分标化。整体来讲，这部分工作注重诊疗项目整体维度的多元化。其一，基于院内收费类别（病案首页及财务分类），且各医院还会有细微的差别；其二，根据医疗卫生管理相关政策，进行标识，如医保分类，重点监控种类。
