2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着我国正式迈入医改新纪元。

新一轮医改以“建立基本医疗卫生服务制度，全面加强公共卫生服务体系建设、进一步完善医疗服务体系、加快建设医疗保障体系、建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”为主要核心建设内容，方案中还强调了八个机制的建设工作，简称“一个目标、四梁八柱”。而“四梁”中的“后三梁”也在医改的推进过程中，演变为今日耳熟能详、并在整体医改中发挥了巨大价值的“三医联动”。


如今十年已经过去，文件中所提及的“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”的目标已经实现。而随着“十三五”画上圆满的句号，深化医改将在“十四五”期间进入一个新的发展阶段，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》也已经明确了基于“健康中国”战略框架下的医改目标。然而，作为一个世界性难题，医改的每一步都牵涉各方面利益的调整，其错综复杂的程度绝非目标中的寥寥数语可以概括。“难啃的骨头”还有哪些？未来的路应该怎么走？疫情防控又给医改带来了哪些新启示？带着这些问题，中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）近日对国家卫生健康委卫生发展研究中心主任傅卫开展了一次访谈。


中国医疗保险：新医改的上一个“十年”已经结束，您能否简要评价一下？

傅卫：
新医改启动时，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”，“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的改革目标。经过十年的努力，我们取得了很大成效，中国特色基本医疗卫生制度基本建立，制度体系不断完善，医疗保障制度实现了十几亿人的全覆盖，基本公共卫生项目的实施，实现大范围的公共健康干预，居民健康水平提高，因病致贫的现象明显减少，很多成就是世界上别的国家难以做到的。

但另一方面，我们也要看到医改所要解决的一些深层次体制机制问题是长期积累的，影响因素众多，涉及各方利益，解决起来还需要一个过程，我们之前一直反复说的医改“深水区”主要涉及这方面问题，未来医改还要继续深化。

中国医疗保险：国家医保局成立后，您认为推进了医改哪些方面的工作？

傅卫：
医保局的成立是一件很重要的事情，改变了原来医保相关职能分散的局面，更加突出了医保制度对整个国民健康和医疗服务的影响；而且这几年在医保制度体系的顶层设计方面有了很多突破，对医保制度统筹规划、统筹管理有比较大的促进。我觉得有4个方面比较明显： 

一是加强了医保统筹规划和管理。特别今年年初中共中央国务院发布的关于深化医保制度改革的意见，是医保领域非常重要的顶层设计，对下一步深化医改、协同推进“三医联动”有很重要的指导作用，也让医保的制度体系建设和改革路径更加清晰。

二是推动了“三医联动”改革。在医保和医药联动的层面，充分发挥第三方战略性购买的作用和优势，在加强药品、耗材的价格治理方面取得了长足进展，促进其市场价格回归合理水平。在医保和医疗联动的层面，对医保支付制度改革的推进力度明显加大，包括以区域为单位的打包付费也开始启动试点。

三是提升了医保治理能力。包括医保基金监管、异地就医直接结算、医保智能化监管，还有全国统一的医保信息系统的建立，这些都是在国家医保局成立以后进度明显加快的。

四是助力了健康中国的推进。从加强医疗保障的角度，在人民群众全生命周期、全方位的健康保障要求方面做了很多工作，对贫困人口、慢病患者、老年人、失能人员等特殊人群做了一些在医保待遇方面的调整。

中国医疗保险：结合我国医疗卫生体制的现状和国家相关规划，对于新医改的下一个“十年”，您认为需要重点关注的方向有哪些？

傅卫：
未来持续深化医改，要回应新形势新要求，在继承和发展前期改革成果的基础上，更加强调以健康为中心，推动发展方式的转变，更加强调改革的系统集成，整体推进，破除深层次体制机制障碍，推进基本医疗卫生制度更加成熟定型，推进卫生健康治理体系和治理能力现代化，推进健康中国建设。我认为下一步改革需要重点关注几个方面：

一是公立医院薪酬、人事制度改革。这是调动医务人员工作积极性的关键，虽然现在已经在推进试点工作，习近平总书记关于“两个允许”的重要指示（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）很多地方已经在落实，但力度还不够。最明显的就是新冠肺炎疫情暴发后，有段时间住院限制收治病人、择期手术停止、门诊服务改成线上等，看病人数减少而成本却有所提升，让医院的整体收入水平和收入结构都受到了比较大的影响，很多医院的绩效都有所减少甚至不发。这也侧面印证了我们公立医院的薪酬体系是有问题的，既然要坚持其“公益性”的定位，就应当有基本的收入保障，不能因为出现这样的突发事件就导致大幅下降。

二是价格改革。这是破除以药、耗补医，让医疗机构从卖药品、耗材、大检查转向依靠服务和技术，促进规范诊疗行为的核心。在取消加成、带量采购和医保支付标准等政策的多重调整下，药品价格改革的进程明显快了很多，现在医院开“大处方”的现象少了很多，因为很难再从中获取利益，还会影响医疗机构的考核指标。而随着高值耗材带量采购的推进，耗材费用也在逐步得到控制。所以价格改革下一步的核心就是如何加快推进提高医疗服务和技术劳务这一部分的价格，让医院的收费更多体现技术劳务价值，现在这部分费用普遍还是比较低。更重要的是，要在调整的过程中建立一套系统的定价机制和动态价格调整机制，因为价格不是调整一次就完事了，以后有了新技术、新的服务项目，医院如何收费、医保如何支付，都需要有一套系统的机制去保障这些工作科学地进行。

三是从“疾病治疗”转向“健康管理”。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出“全面推进健康中国建设”，要求“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针”。这也是“十四五”卫生健康事业面临的一个重要变化，意味着我们要从以“疾病治疗”向“健康管理”为中心转换，以后不仅要治病，更要考虑怎么不得病、怎么不得大病，最大程度延缓疾病的发生发展。未来的改革目标一定要朝这个方向努力，在政策设计的时候就应该瞄准这个方向。这就要求我们的医疗卫生体制不仅要继续提高公平性、可及性，为“全民健康”打好基础；而且要更多关注系统性和连续性的问题，通过服务体系的整合以实现真正的“医防融合”、“上下联动”。

四是追求高质量发展。“十四五”时期我国经济社会发展要以推动高质量发展为主题，医疗卫生领域也要朝着这个目标发展，才能解决好“人民群众日益增长的健康需求”和“不平衡、不充分的医疗卫生发展”之间的矛盾。而对于“高质量”的含义，一方面依靠医学科技进步、服务体系建设和服务模式创新，提升医疗技术水平，提高医疗服务能力；另一方面也要加强内涵建设，深化公立医院改革，建立现代医院管理制度，提升运行管理效能。

中国医疗保险：您刚刚提到的“公立医院薪酬、人事改革”和“价格改革”两项工作，是医改界多年来公认的“难啃的骨头”，您认为改革难的根本原因在哪里？

傅卫：
首先是因为积弊已久，这两项工作所涉及的运行机制、政策已经运行多年，不管是政府相关部门还是医疗机构都已经习惯了这样的运行模式，想要改革就必须破除原来工作上的思维惯性和路径依赖。

其次是涉及面太广，公立医院作为公益二类事业单位，人事、薪酬制度与我国事业单位管理密切相关，如果想从根本上对公立医院进行改革就一定会涉及到事业单位管理政策的调整，难度就会比较大。

第三是相关利益方众多，比如现在价格改革、支付制度改革在医保局，人事、薪酬在人社部，公立医院的岗位编制则由编办（编制委员会办公室）管理，每一方的立足点都不一样，形成共识的难度大。

最后还有一点是大家比较容易忽视的，就是老百姓的认知和习惯，以往医疗费用里主要都是检查化验、耗材和药品，老百姓拿到了实实在在的东西，也相对容易接受，如果以后费用中主要是看不见实物的技术劳务性收费，老百姓就不太容易适应，这需要就医习惯的调整，也需要医保报销政策的调整。

中国医疗保险：您认为破解这些难点的关键在哪里？

傅卫：
我觉得强调“整体性”“协同性”是关键。尤其是涉及利益的改革比如价格改革，如果缺少这两个方面，很容易失去改革的“窗口期”，一些既有的改革成果会大打折扣甚至消失。

对于“整体性”和“协同性”而言，既涉及部门内部也涉及部门之间。比如我们卫生体系改革开始是分步推进公立医院改革、基层医疗机构改革，但现在要通过推进医联体、建立整合型服务体系等方式，从整体层面推动分级诊疗体系的建立，整体提升医疗服务体系的质量和效益。比如“三医联动”，我们更多强调部门之间政策和行动的联动，新医改之初我们强调“三医联动”，到现在我们还在强调，这是因为还没做到，还没做好。

在我国，医保是医疗服务很重要的筹资来源，从社会总费用来说，这方面占到了1/3以上，公立医疗机构甚至能够占到50%-60%以上，对医疗服务供方有很强的影响力——微观层面上能够影响单个医疗机构的诊疗行为，宏观层面上对整个卫生资源配置也有很大影响。所以医保和医疗之间的联动很关键。国家医保局成立以后，和卫生部门在政策协调方面有了很多突破，不过我觉得还是需要进一步加强：一是要继续在认识和理念上形成共识，这是很重要的一方面，双方应该朝着共同的目标去推进，比如健康中国2030、十四五规划提出的一些目标；二是体制机制方面需要更多沟通和协调，现在还是存在一些“各自为政”的情况；三是在执行层面上，政策和制度的协调需要进一步加强；四是信息的收集和应用上缺乏共享和互认，这很容易给基层带来执行上的问题。

中国医疗保险：您能否举例说明医保和卫生应当如何加强配合，以提高改革的“协同性”？

傅卫：
比如刚刚所说的信息共享和互认的问题。现在卫生部门和医保部门都需要医疗机构上报一些数据用于各自的监管，但很多工作都是重复的，今天这个部门要求提供的数据明天可能要报给另外一个部门，这个部门考核完了过两天另外一个部门又要重新检查一遍。这样一方面会给医疗机构和基层监管部门造成一定负担；而且会降低管理效能，因为数据出口这么多，最后很可能哪个数据都不准了。

所以医保和卫生是不是能够做一些信息共享、结果互认，以提高监管协同性，推动相关数据报送工作朝着“一个出口、一次性提供”的方向发展。未来是信息化时代，信息是很多工作的基础性支撑，建立这项机制很重要。

中国医疗保险：除了上面提到的，未来十年的新医改还将面临哪些新的机遇和挑战？ 

傅卫：
我觉得可能有这几个方面：

一是人口老龄化趋势日益明显。十九届五中全会提出积极应对人口老龄化国家战略，未来中国的老龄化肯定是不能忽视的，它会产生大量卫生医疗服务的刚性需求，同时也会不可避免地带来医疗卫生费用增长和医保支出增加。

二是人民群众的多元化健康需求增加。我们国家即将进入高质量发展阶段，老百姓对医疗服务的要求提高，需求也日益个性化、多元化，比如康复护理、心理健康需求会越来越多。

三是慢性病给健康带来的挑战越来越大。慢病管理是一个长期、连续的过程，医疗服务模式也要逐渐从“治疗”向“管理”转变，未来一定是要把“医”和“防”结合起来，更加提倡连续性服务，基层医疗机构发挥的作用也应该越来越大。