1月21日国家卫生健康委办公厅关于印发《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》，是自《 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》发布以来，首次修订病案管理质量控制指标。更改后质控指标更加全面，从10条变为27条核心指标，范围从住院病案首页扩大至整个病案质控指标。下面医有数小编将对比两者的区别具体指标的具体变化，大家在具体工作开展的同时能够提高效率，做到心中有数：


△《 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》与《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》对比图

01  2021版与2016版有哪些变化？

变化一：病案质控范围更加宽泛
 
从2016年版的住院病案首页质量控制指标转变为病历的质控全程，从单独的住院病案首页扩充至门诊及住院病案两方面。
 
变化二：考核指标更加明晰
 
新版考核指标共分为人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标五项指标，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标，保障医疗行为的可追溯性，为加强医疗管理和质控工作奠定基础。
 
变化三：考核指标更加细化
 
住院病案首页质控标准（2016版）仅仅对主要诊断及次要诊断的填写完整性及准确率有所要求，新版病案质控将笼统的指标细化，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读。
 

变化四：考核指标统一编码方便交流

充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。
 

变化五：权责更加分明

新版对五大块指标进行细化，指标更加清楚明晰也意味着质控各环节权责更加分明。更加方便质控管理，对日常发生病案质量问题更容易查错补漏。

02  病案质控标准有哪些需要关注的细节内涵？


关注病案管理人员对住院病案首页、门诊病历以及病案编码人员负担的出院患者病历数，如果负担超额意味着病案管理、编码质量下降。


病历书写的及时性是病历书写准确性的前提。毫无疑问，对事情记忆的准确程度在24小时、48小时，甚至72小时后，是完全不同的。在患者对病情描述或者医生查房后立刻进行记录，准确性和全面性是最高的。


医保科及质控科可以从这两块内容解读出检查是否合理，诊断和手术填写完成率可以追溯手术编码是否正确，是否存在手术编码低码高编的情况。


病历归档质量是目前病案管理的焦点，尤其是编码正确性问题。如果不考虑利益诱导导致编码书写混乱情况，在实际中，主要诊断编写准确的定义也不够明确：一是管理部门不同编写规则是不同的，比如针对医保，要求费用最高的放在主诊断，针对卫健委，要求本次发病最严重的、最危急的放在主诊断。二是不少疾病诊断难以明确判断性质，导致主诊断填写也会出现模糊。


1、无法从源头把控首页质量

首页数据来源于电子病历首页数据的填写，但电子病历首页端一般只进行了简单的数据项目检测，提交到病案室的数据往往存在缺值缺项或逻辑错误等问题，增加病案室查缺补漏的工作量。

2、编码员岗位缺失、经验欠缺、工作量大

编码员配备不足，部分一级、二级医院甚至没有编码员；存在编码员经验不足，没有受过系统培训，对编码规则或ICD诊断规则不熟；存在编码员及编码又需要差缺不漏的现象，工作量繁重。

3、缺乏DRG应用理论知识，没有DRG分析工具

在DRG付费的医保支付模式下除了要保障首页数据质量外，还需要对DRG数据应用进行熟练掌握，部分临床医务工作者、行政管理者缺乏DRG应用理论知识，缺少行之有效的DRG分析工具。


在医院中，病案质量控制工作，可以分为三个阶段：

基础质量
建立院科二级质量监控体系：
建立质控标准、质控网络；
制定病历书写奖惩方案；

对病案书写及管理人员进行岗前培训。

环节质量
对运行中的病历，加强质量检查与监控；

医院每周按照规范要求检查病历书写的及时性、诊断及质量是否到位。检查结果及时向临床反馈，督促改进。

终末质量
对病房已完成的病历，按照病历质量评审标准进行普查，评出等级，及时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人；综合分析，提出整改意见和措施，不断提高病历质量。

病案质量监控的三阶段中，基础质量和环节质量是决定病案质量的重要环节。



1、建立全流程质控

一份高质量的病案首页数据来源于临床、病案科、财务、信息科等多部门的通力协作。病案首页质控不仅仅是终末质控，应该从源头开始对每个环节的质控，只有每一个环节正确才能有一个好的结果。

2、从临床医生的首页填写开始质控

病案首页数据的源头在于临床医生的填写，想要确保临床医生在百忙之中填写的信息准确无误，就需要有完善的数据质量检测提示功能。这就需要病案首页数据质控与HIS系统无缝对接。

在临床医生病历保存的环节需要对病历进行质控检测，在病历提交到病案系统前需要对其强制审核，未通过校验的不予提交。做到实时填写实时检测实时提醒实时修正。确保每份提交到病案室的首页信息是准确完善的。

3、对终末数据进行质控



病案首页数据整理归档的终点在病案室，很多时候病案室也担负着首页数据质量重任，对病案首页数据的终末质控也成为病案室的重要工作之一。这需要病案首页质控体系全面并且病案管理深度融合，在功能上做到即可实时检测实时调整，又可批量审核批量修改。

在人员设置上，需权责分明。改串行为并行。病案室管理一般是依传统组织形式分成整理组、编码组、装订组、供应组，实行的是串行的工作模式，一份病案从病房交到病案室，到最终入库，一般会涉及到3个岗位，这在一定程度上造成责任归属不明，因为一份病案体现了诊疗全过程，病案的各个部分之间存在紧密逻辑关联，很容易在内部造成责权不清的现象。每个病案管理人员对口几个科室，这样有利于病案管理人员熟悉临床业务特点，也便于工作人员合理分配工作时间，很多病案可以在书写阶段就能得到比较好的帮助，同时，病案质量的责任归属也比较清晰。

本文汇编自：医学界智库《病案管理怎么做质控？国家卫健委出台最新文件！》、《医保DRG，病案质控提升之路》、《医疗质量控制与病案管理》，如有不妥之处欢迎指正，谢谢！

转载：医有数    作者：Sirus