新医改背景下，疫情的影响对医院运营能力提出了新的要求，近期，国家连续出台文件，强调通过医院运营管理过好“紧日子”。

目前，公立医院收不抵支现象普遍，医院持续良性运营面临挑战。

2020年新冠肺炎疫情下，医院门诊人次、病床使用率等骤降，进一步导致医院医疗收入降低，同时医院的刚性运行成本不断提升，疫情也仍存在不确定性，这些都将使得医院经济运行的压力不断增大。

去年12月下旬至今，国家卫生健康委与国家中医药局近期先后联合印发了3份文件指导公立医院的运营管理工作：

①2020年12月21日印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》

②2021年01月6日印发《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》

③2021年01月7日印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》

三份文件的接连出台，本身就释放出来这样的信号：强化科学管理，保障医院高质高效运营。

文件频出，“剑”指业、财深度融合

三份文件的根本目的都是通过提升管理来合理化资源配置，缓解公立医院的财政压力。其中，《关于加强公立医院运营管理的指导意见》指出，要扭转重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理的倾向；《关于发公立医院内部控制管理办法的通知》要求，强化内部控制，有效防范风险，保证医院资产资金安全，提高资源配置和使用效益；《公立医院全面预算管理制度实施办法》要求，规范公立医院收支运行，强化预算约束，强调提高资金使用和资源利用效率。

同时，文件关注角度有所区别，分别从运营管理、内部控制，以及全面预算管理入手，合理分工，有着各自的成果预期，可以清楚从文件目标、核心概念和主要内容等方面加以区分。

从概念来看，运营管理所涵盖的内容比内部控制、全面预算更广泛；内部控制、全面预算是运营管理的核心部分。
注.概念释义

公立医院运营管理：以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称。

公立医院内部控制：在坚持公益性原则的前提下，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度；对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段。也就是，内部控制既是一种业务组织形式和职责分工制度，也是防范风险的方法和手段。

全面预算管理：医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围。包含两方面：一是对医院预算和财务实行全面管理；二是医院内部建立健全预算管理制度，运用预算手段对经济资源进行分配、使用、控制和考核等。具体包括收入、支出、成本费用、筹资投资、业务等预算。

事实上，自2009年深化医改以来，建立健全医院财务制度和提升医院运营管理能力的工作就已经开始。国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，公立医院要严格预算管理，加强财务监管和运行监督。

2010年10月，卫生部和财政部根据《事业单位财务规则》，结合医院特点联合制定并下发文件《医院财务制度的通知》，提出两项要求：改革医院管理体制、运行机制和监管机制、推进其补偿机制改革、加快形成多元办医格局。同时进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。

两年后，2012年12月，财政部印发《行政事业单位内部控制规范（试行）》首次明确行政事业单位内部控制是指通过制定制度、实施措施和执行程序，实现对行政事业单位经济活动风险的防范和管控，包括对其预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理以及合同管理等主要经济活动的风险控制。

随后，医院开展全面预算的时代到来了。2015年12月15日《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》出台，提出了医院应当建立健全预算编制、审批、执行、决算与评价等管理制度，推行全面预算管理。同年12月21日，财政部印发《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》推动各级各类行政事业单位开展单位内部控制建设工作。

当现代医院管理制度逐步受到重视时，业财融合进一步加强，这对医院管理提出了进一步的要求。2017年国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出，要努力实现社会效益与运行效率的有机统一，实现医院治理体系和管理能力现代化。2019年1月30日，国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》提出医院运营效率要体现精细化管理水平，推进业务和财务深度融合。

2020年，疫情冲击下公立医院财政压力陡增。12月21日，国家卫生健康委与国家中医药局结合深化医改精神审时度势，印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》。

终于，在今年1月6、7两日，以《行政事业单位内部控制规范（试行）》为基础，根据卫生行业特点结合《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，印发了《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》；结合《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》为公立医院加强运营管理提供了更细化、具体的工作方向。
注.相关政策

2010.10.28《关于印发医院财务制度的通知》

2012.11.29《行政事业单位内部控制规范（试行）》

2015.12.15《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》

2015.12.21《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》

2016.06.22《关于印发《管理会计基本指引》的通知》

2017.05.25《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》

2017.07.25《关于建立现代医院管理制度的指导意见》

2018.08.27 《关于医院执行政府会计制度—行政事业单位会计科目和报表的补充规定》

2019.01.30《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》

2020.12.21《关于加强公立医院运营管理的指导意见》

2021.01.06《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》

2021.01.07《公立医院全面预算管理制度实施办法》

内部控制+全面预算深度细化运营管理

从内容上看，近期三份文件以时间为轴，既有顶层设计，同时又有方向重点。
内部控制作为运营管理的重要组成部分，涵盖了运营管理的财务管理（涵盖全面预算、成本核算、基建财务、经济合同、价格、医保结算）、资产管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、信息系统管理等管理范畴，并致力于业务、财务融合。且二者在经济活动及其相关业务活动管理内容方面几乎重叠。

公立医院全面预算管理则是运营管理中的两大核心之一，起到的核心作用是资源配置。对应《关于加强公立医院运营管理的指导意见》中“加强资源调配与优化，促进各类资源动态匹配，提高内部资源配置对医、教、研、防等业务工作的协同服务能力。”的部分，旨在进一步规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高资金使用和资源利用效率。

就医院运营管理来讲，组织体系构建是必不可少的一环。《关于加强公立医院运营管理的指导意见》给出了方向。

一是加强组织建设。强调医院主要负责人全面负责医院运营管理，总会计师协助具体工作。医院成立运营管理委员会，明确负责运营管理的部门。

二是理顺运营机制。强调医院内部健全决策和分工机制，细化落实机制、实化评价机制，构建反馈机制。

三是完善制度体系。建立健全运营管理制度体系，明确组织机构、职责权限、决策机制、业务规范、运营流程等内容，完善人力资源管理、空间和设施设备、绩效、财务、资产、风险防控、信息化等各项管理制度。

TIPS 运营管理的重点任务包括：

一是明确管理范畴。包括：优化资源配置，加强财务管理，加强资产管理，加强后勤管理，加强临床、医技、医辅科室运营指导，强化业务管理与经济管理相融合，强化运营风险防控，加强内部绩效考核，推进运营管理信息化建设。

二是优化管理流程。包括：梳理运营流程，评价运营流程，优化运营流程，推进流程管理标准化和信息化。

三是强化信息支撑。包括：建立运营管理系统和数据中心，实现资源全流程管理；促进互联互通，实现业务系统与运营系统融合；利用数据分析技术，构建运营数据仓库。

四是提高决策质量。包括：建立决策分析体系，推进决策分析一体化平台建设，加强分析结果应用。

就公立医院内部控制而言，公立医院内部控制主要包括风险评估、内部控制建设、内部控制报告、内部控制评价4部分内容。对于医院内部控制建设，《关于发公立医院内部控制管理办法的通知》着重提出两个层面的建设。

单位层面内部控制建设：主要包括单位决策机制，内部管理机构设置及职责分工，决策和执行的制衡机制；内部管理制度的健全；关键岗位管理和信息化建设等。

业务层面内部控制建设：主要包括预算业务、收支业务、采购业务、资产业务、基本建设业务、合同业务、医疗业务、科研业务、教学业务、互联网医疗业务、医联体业务、信息化建设业务等12项具体内容。

TIPS 公立医院内部控制风险评估应当重点关注的内容：要求医院每年至少进行一次风险评估工作，单位层面风险评估应当重点关注内部控制组织建设、内部控制机制建设、内部控制制度建设、内部控制队伍建设以及内部控制流程建设等建设情况。业务层面的风险评估应当重点关注12大业务：即预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、医疗业务管理、科研项目和临床试验项目管理、教学管理、互联网诊疗管理、医联体管理、信息系统管理等。公立医院全面预算管理是医院运营管理中的一大核心，在《公立医院全面预算管理制度实施办法》中明确给出了两大内容：1.按照部门预决算管理规定统一编制的部门预算和部门决算编制中期规划、年度部门预算和年度部门决算。2.编制财务预决算。财务预算应当包括业务预算、收入费用预算、筹资投资预算及预算报告等内容。

TIPS 全面预算管理的“四全、两强化”要求：医院全面预算管理要以战略发展规划为导向，实行全口径、全过程、全员性、全方位的预算管理，覆盖人、财、物全部资源，贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等各个环节。强化预算硬约束，强化全面预算绩效管理，依据外部政策环境和医院经济活动变化，及时调整完善预算管理制度、机制、流程、办法和标准。

新政策下，总会计师会大放异彩吗

结合文件内容，无论是内部控制管理还是全面预算管理，总会计师都充当了主要实施的角色。文件实施后，可预见总会计师的职责范围将有所拓展，有利于总会计师推动业务和财政的融合。

2017年5月，国家卫健委、财政部、中医局联合下发了《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》（国卫财务发【2017】31号），推动全国大型三级医院设置总会计师制度的进度加快，但各省市实际执行的进展速度仍然不够。且在实践中暴露出几点问题。

第一，部分医院未真正设置总会计师，已经设置的医院又存在权限不到位等问题；

第二，总会计师既要履行监督，又要履行管理的双重职能，实际工作过程中往往陷入矛盾，难以权衡。

第三，总会计师聘期较短，难以具有归属感，作用发挥有限；

第四，对总会计师制度的重视程度不够，相关规章制度要求和法律约束还没有在顶层设计上形成；

第五，对比大型国企，公立医院缺乏能够胜任的总会计师人才队伍，也缺乏相应的后续培养机制。

因此，只有进一步改进和完善公立医院的总会计师制度，并执行到位，提高其权威性，明确职责才能让其有效履职，进而保证医院运营管理的高质量发展。

听听专家怎么说

面对“紧日子”，不少公立医院在文件印发前已经对通过运营管理解决财政问题进行了探索和实践；在文件下发后，也有专家针对政策趋势提出了自己的观点与看法。

北京大学第一医院副院长王平提出，要向管理要效益，深化三医联动。医院通过推进精细化管理，可以提升运营效率，降低成本，从而获取效益的提升。整个过程离不开医疗数据，无论是做质量管理还是项目分析，都要保证数据的高质量和精准性。

三医联动是医院在改革过程经常遇到的问题，希望医院能够通过良好的对话机制、精益的管理思维，以绩效管理为杠杆深化医疗改革，提升医务人员的积极性，充分利用医院现有的资源，促进医院高质量发展。

吉林大学中日联谊医院总会计师车飞建议，设立运营助理 加强精益管理。吉林大学中日联谊医院在加强运营管理工作中做了一些探索。

第一，创新运营管理模式。设立专项工作小组，如医保专项组、资产专项组和DRG专项组等。建立健全运营管理工作的长效机制。坚持问题导向，运营助理深入科室，调研问题需求，建立有效的问题清单制度。

第二，助推医院内涵式发展。医院运营助理开展对口临床科室的专科运营分析工作，形成相应的分析报告。推动精细化管理，合理分配资源。落实二级库房，实现耗材信息共享；梳理物价信息，优化医疗报费模式；强化物耗管控，实现降本增效；实施绩效改革，提升科室运营效益。

第三，医院将持续规范化开展运营管理，加强成本管控，实现医院全流程物耗管理。不断优化病种结构，实现优势专科效能最大化。整合医疗资源，加强人、财、物、空间的优化配置。

北京国家会计学院教授张庆龙也谈到，要加强运营风险防控，突出内部审计监督职能。公立医院亟需对事前、事中、事后以及重大经济事项进行全过程的跟踪审计监督，降低发生经济风险的概率，减少决策失误。从评价职能看，内部审计可以系统、全面的评价医院的运营管理活动，提出针对性强的建议，促进医院运营管理效率的提升。

目前公立医院内部审计仍存在许多不足。一是缺乏先进的审计技术手段；二是审计主要集中在财务审计方面，对经营审计关注不足；三是内部审计缺乏独立性，容易受到医院管理层的影响。

这些问题势必影响内部审计监督和评价职能的发挥，不利于建立内部审计长效监管机制，进而对医院的运营管理产生不利影响。也就是说《指导意见》的有效落实还要依赖于内部审计的监督职能的有效发挥，如果内部审计的上述问题没有得到有效解决，运营管理的要求也将难以真正落地实施。

来源｜健康报、审计光影