医院薪酬制度改革（上）：实现激励和保证公平真的可以两全吗？
- 陈亚光 人事圈 | 2021-01-25 15:09:15
导读
下面卫生部卫生发展研究中心特聘研究员陈亚光将从薪酬制度改革的目的、薪酬制度改革的内容以及绩效工资如何改革三方面入手详细分析医院薪酬制度改革的策略与方法。
文章有些长，我们将分为两部分为大家展示，下半部分会在下一周给大家呈现。
在新型冠状肺炎疫情得到控制后，不难预测，国家将进一步加大力度推进医疗卫生事业的改革，医务人员的社会地位会进一步提高，医院薪酬制度改革的步伐也会一并加快。医院的经营同样也会遇到前所未有的困难。2020 年一季度因疫情影响，大多数医院的工作量、收入较同期减少 1/3 左右，许多基层医院出现亏损。虽然抗疫期间医务人员的补贴国家承诺承担，但是这期间的工资、绩效工资仍然需要医院自己承担，地方财政并没有额外给医院增加补贴。
2020 年国家经济会遇到前所未有的困难，医院也一定会深受影响，医保筹资的困难显然比以往要大，会促使医保支付制度改革加快步伐。现在还有不少医院仍然停留在「扩大规模就是发展、收入增长就是发展」的理念上，想着如何向国家要项目资金扩大基建规模，如何向地方政府要增加财政补贴，如何向医保博弈要求支付更多费用。医院如果不改革观念、适应变化，经营的困难就更大。因此，更新观念、加快改革已经不能停留在口号上了。薪酬制度改革是医院改革的基础，如何改？如何改好？这不仅仅需要勇气，还需要智慧和技巧。
一. 薪酬制度改革的目的
薪酬制度是医院管理的重要手段，要为医院的经营方向和目标服务，要调动医务人员积极性去完成医院的经营目标，因此医院在薪酬制度改革前必须明确医院经营管理的方向和目标。基于国家推动的分级诊疗、支付制度改革、医院回归公益性的改革措施的推进，分配制度的改革也就要起到推动医改的作用。具体来说在医院，分配制度要达到以下几个目标：
1. 促进医院服务量增长、服务质量提高，与之相适应的医疗收入增长，而不是医疗费用的上涨；
2. 改善医院的收入结构，控制及降低药品、材料在收入中的比重；
3. 适应病种付费（DRG）的支付制度改革，转变医务人员的思维、行为，激励和核算方式要改过去的项目激励为病种价值激励，改过去积极推广先进技术为优先选择适宜服务技术，不再以高端项目、贵的药品材料为最佳选择；
4. 按照分级诊疗要求，不同级别医院激励的依据不同，上级医院以高分值病种为主要激励依据，下级医院以低分值病种为依据激励；以此手段调整各级医院收治不同的病种达到分级诊疗目的 ；
5. 提高医务人员待遇，稳定医疗人才队伍。
二. 薪酬制度改革的内容
1. 公平理念重建
「公平」是一个很模糊、很复杂的理念，它无法用简单的语言或者一个标准来衡量。不同的人说出来的看法是不一样。人们往往会站在自身的角度去比较别人，产生出「公平」还是「不公平」的感受，这种比较往往是结果的比较，很少是过程比较，因此这种感受是不准确的。
人们选择「公平」标准时一般是随众的，而且这种标准随着时间、环境等外部因素变化而变化。公平的标准也会受人的价值观、人性的弱点发生变化。比如，你认可了某一个公平的标准，但是你自己实际分配所得没有满足你的目标要求，这时你就会怀疑或者否定你曾认可的标准；还有就是当一个组织没有建立共同的价值观或者优良的团队文化时，这个组织的人群对组织分配的认可度是比较低的。
公平其实是在特定的范围内、特定的时期，在资源分配过程中制定符合这个特定范围、特定时期，大多数人认可的规则，建立公开透明的分配流程，以及对异常结果的合理调控等一系列的操作过程，而不是简单的结果对比。
目前在医院分配中，存在着两种评价体系，导致员工在遇到问题时选择的标准不一样，构成了医院分配的复杂性。
公立医院岗位工资按照国家工资体系执行，这个工资体系的特点是随着年资增长、职称的晋升，工资会越来越高，而这种高工资人员相当一部分人岗位相对轻松，并没有做到岗变薪变，如果按照「多劳多得」、「向辛苦岗位倾斜」的原则来评价，这就是不公平，但是大家似乎都认可，医院也不会去改变，这样让一部分人认为是合理的。大多数医院的绩效工资都是遵循「多劳多得」、「向辛苦岗位倾斜」的原则进行分配的，这个时候一些老同志会认为不公平。
如何在这复杂的环境中建立基本合理、基本公平的分配体系？这需要对「公平」有一个基本的认识。
首先我们认为「公平分配」最重要的是分配的过程，也就是说分配的过程公平才能保证结果的公平。公平理念需要从下面几个方面来理解和建立的。
1） 机会均等
人人享有同等的机会，这是社会追求公平的基本目标。目前医院的分配不管是依据团队经济收入还是工作量，我们对相同类似的科室，可以视为机会相同，在制定分配政策、标准时应该采用相同的标准。
2） 起点公平
医院有很多科室性质不一样，资源配置不一样，机会也不一样。如临床和医技科室，大家获得经济收入和工作量的机会就不均等，医技科室获得工作量和挣钱的机会比临床科室就多得多，他们拥有的资源远远多于临床科室，设计分配点时就要低于临床科室。对有些收入机会少的科室，如儿科、急诊科、感染科等分配点就要设计高些。
3） 过程透明、员工参与
医院的分配方案，要让大家接受，就需要引导大家讨论、认可，特别是科室的二次分配，科主任需要组织员工讨论、认可，过程要简单透明。如果方案是大家认可的，很少会不接受分配结果的。
这里说的透明并非是将医院所有科室、个人的分配结果公布，让大家攀比，而是方案确定后，让所有利益相关者知晓，执行的过程要清楚，相当于管理者和被管理者就有了约定，不随意更改。
4） 结果控制
医院运行受很多因素影响，政策变化、资源分配变化、人才变化等都会影响分配的过程和结果，一般短期内的变化不大，一定时期后结果可能会出现与设计初心相悖，因此，对分配结果在一段时间后要定期分析。首先要控制的是总量。分配总量控制这是任何一个经济组织必要的财务管理。公立医院需要根据年度预算来控制人力总成本，绩效工资总量也需要根据医院财务预算来控制，这就需要医院的绩效工资核算办法与医院整体经济收入基本同步；二是控制差距。差距过小不利于调动骨干人员积极性，也不符合当前的分配价值观，差距过大会打击多数人积极性。差距的设置需要根据医院的惯例、社会平均水平、以及相关文件精神综合考虑。以下差距是我们在全国各级医院调研后提出的各个群体差距权重参考范围，考虑了最高与最低的差距，考虑了群体排序和群体间的差距，可供大家在结合医院具体情况后参考。
我们把医院临床科主任的收入权重定为 1 作为其他群体的比较值，院领导一般为科主任的 1.2 到 1.5 倍，为最高群体，行政后勤一般员工权重为 0.25 到 0.3，与最高群体差距在 5 倍左右，是比较合适的。这样控制了医院群体间的差距不过大也不过小。其他群体则按照在医院的实际情况排序和权重范围设计权重系数。这只是大多医院的一般规律，不代表个体之间的差距，医院在不同的发展阶段和不同的历史原因、独特要求下，也可以根据实际情况设计权重排序。
5） 法治意识
公平要讲法治意识。一是定规矩，这个大家容易理解；二是遵守规矩，这个主要是针对管理者、院长，不能随意更改方案和结果，需要调整时要按程序；三是尊重结果。如果分配过程是按规矩执行的，对满意的结果你接受，对不满意的结果你也应该接受，这样才能维持分配的公平性。
2. 薪酬总量改革
政府所属公立医院薪酬总额一直受到控制，2017 年出台的公立医院薪酬改革指导意见明确了「两个突破」，即「可以突破现行工资总额」、「收支结余大部分可以用于分配」，各地也出台了具有指导意义的规定，如四川省允许综合医院人力成本控制在医院总支出的 45% 以内，陕西允许医务人员绩效工资可以达到同类事业单位的三倍等。但是不管如何，前提是医院要收支平衡，在收支平衡的基础上才讨论总量问题。
3. 薪酬形式改革
公立医院除了现行的岗位工资、绩效工资形式外，允许打破国家薪酬制度，建立符合行业特点的薪酬制度，允许试行年薪制、协议工资等形式。什么是行业特点？我们认为行业特点有以下几个方面。
1） 医学需要终身学习，医生、骨干人才培养成本高，则薪酬应该普遍高于社会同学历人群；
2） 并非所有医务人员都是高成本人才，因此医务人员之间差距要比社会其他行业人员之间的差距要大，如临床医生，不管是本科学历还是研究生学历，应该高于社会同学历的事业单位人员待遇，而技师等与社会同类人员差距就不应该太大；
3） 同学历、职称的医务人员，有的人才丰富，有的稀缺，因此应尽量不要用职称为依据决定薪酬的高和低。如有的医院临床医院比较容易招，B 超检查医生难招，后者待遇就会高于前者；
4） 医院因专业不同分工不同，所创造的收益差别大，不能以经济收益作为唯一指标来评价贡献的大小。年薪是近年来对部分院长实施的薪酬方式，同样可以在医院内对科主任实施，年薪内容除了薪酬额度外，还要考虑职责任务、资源配置、承担的责任等要素，年薪发放除了月度外，还应该有一定比例年度考核发放。
上述部分主要阐述了薪酬制度改革的目的以及具体内容，帮助我们了解到医院薪酬制度改革的重要性与必要性。下周将为您继续讲解，绩效工资将如何改革？绩效工资的分配应该遵循哪些原则？绩效工资又该如何科学地计算呢？
在新医改的背景下, 医院的薪酬制度改革是当今社会的热点问题, 国家也加大了对医院薪酬制度改革的重视程度。不仅在增强医院公益性方面具有重要意义, 而且可以充分调动医务人员的积极性、创造性, 推动医院事业向好发展。
下面卫生部卫生发展研究中心特聘研究员陈亚光将从薪酬制度改革的目的、薪酬制度改革的内容以及绩效工资如何改革三方面入手详细分析医院薪酬制度改革的策略与方法。
文章有些长，我们将分为两部分为大家展示，下半部分会在下一周给大家呈现。
在新型冠状肺炎疫情得到控制后，不难预测，国家将进一步加大力度推进医疗卫生事业的改革，医务人员的社会地位会进一步提高，医院薪酬制度改革的步伐也会一并加快。医院的经营同样也会遇到前所未有的困难。2020 年一季度因疫情影响，大多数医院的工作量、收入较同期减少 1/3 左右，许多基层医院出现亏损。虽然抗疫期间医务人员的补贴国家承诺承担，但是这期间的工资、绩效工资仍然需要医院自己承担，地方财政并没有额外给医院增加补贴。
2020 年国家经济会遇到前所未有的困难，医院也一定会深受影响，医保筹资的困难显然比以往要大，会促使医保支付制度改革加快步伐。现在还有不少医院仍然停留在「扩大规模就是发展、收入增长就是发展」的理念上，想着如何向国家要项目资金扩大基建规模，如何向地方政府要增加财政补贴，如何向医保博弈要求支付更多费用。医院如果不改革观念、适应变化，经营的困难就更大。因此，更新观念、加快改革已经不能停留在口号上了。薪酬制度改革是医院改革的基础，如何改？如何改好？这不仅仅需要勇气，还需要智慧和技巧。
一. 薪酬制度改革的目的
薪酬制度是医院管理的重要手段，要为医院的经营方向和目标服务，要调动医务人员积极性去完成医院的经营目标，因此医院在薪酬制度改革前必须明确医院经营管理的方向和目标。基于国家推动的分级诊疗、支付制度改革、医院回归公益性的改革措施的推进，分配制度的改革也就要起到推动医改的作用。具体来说在医院，分配制度要达到以下几个目标：
1. 促进医院服务量增长、服务质量提高，与之相适应的医疗收入增长，而不是医疗费用的上涨；
2. 改善医院的收入结构，控制及降低药品、材料在收入中的比重；
3. 适应病种付费（DRG）的支付制度改革，转变医务人员的思维、行为，激励和核算方式要改过去的项目激励为病种价值激励，改过去积极推广先进技术为优先选择适宜服务技术，不再以高端项目、贵的药品材料为最佳选择；
4. 按照分级诊疗要求，不同级别医院激励的依据不同，上级医院以高分值病种为主要激励依据，下级医院以低分值病种为依据激励；以此手段调整各级医院收治不同的病种达到分级诊疗目的 ；
5. 提高医务人员待遇，稳定医疗人才队伍。
二. 薪酬制度改革的内容
1. 公平理念重建
「公平」是一个很模糊、很复杂的理念，它无法用简单的语言或者一个标准来衡量。不同的人说出来的看法是不一样。人们往往会站在自身的角度去比较别人，产生出「公平」还是「不公平」的感受，这种比较往往是结果的比较，很少是过程比较，因此这种感受是不准确的。
人们选择「公平」标准时一般是随众的，而且这种标准随着时间、环境等外部因素变化而变化。公平的标准也会受人的价值观、人性的弱点发生变化。比如，你认可了某一个公平的标准，但是你自己实际分配所得没有满足你的目标要求，这时你就会怀疑或者否定你曾认可的标准；还有就是当一个组织没有建立共同的价值观或者优良的团队文化时，这个组织的人群对组织分配的认可度是比较低的。
公平其实是在特定的范围内、特定的时期，在资源分配过程中制定符合这个特定范围、特定时期，大多数人认可的规则，建立公开透明的分配流程，以及对异常结果的合理调控等一系列的操作过程，而不是简单的结果对比。
目前在医院分配中，存在着两种评价体系，导致员工在遇到问题时选择的标准不一样，构成了医院分配的复杂性。
公立医院岗位工资按照国家工资体系执行，这个工资体系的特点是随着年资增长、职称的晋升，工资会越来越高，而这种高工资人员相当一部分人岗位相对轻松，并没有做到岗变薪变，如果按照「多劳多得」、「向辛苦岗位倾斜」的原则来评价，这就是不公平，但是大家似乎都认可，医院也不会去改变，这样让一部分人认为是合理的。大多数医院的绩效工资都是遵循「多劳多得」、「向辛苦岗位倾斜」的原则进行分配的，这个时候一些老同志会认为不公平。
如何在这复杂的环境中建立基本合理、基本公平的分配体系？这需要对「公平」有一个基本的认识。
首先我们认为「公平分配」最重要的是分配的过程，也就是说分配的过程公平才能保证结果的公平。公平理念需要从下面几个方面来理解和建立的。
1） 机会均等
人人享有同等的机会，这是社会追求公平的基本目标。目前医院的分配不管是依据团队经济收入还是工作量，我们对相同类似的科室，可以视为机会相同，在制定分配政策、标准时应该采用相同的标准。
2） 起点公平
医院有很多科室性质不一样，资源配置不一样，机会也不一样。如临床和医技科室，大家获得经济收入和工作量的机会就不均等，医技科室获得工作量和挣钱的机会比临床科室就多得多，他们拥有的资源远远多于临床科室，设计分配点时就要低于临床科室。对有些收入机会少的科室，如儿科、急诊科、感染科等分配点就要设计高些。
3） 过程透明、员工参与
医院的分配方案，要让大家接受，就需要引导大家讨论、认可，特别是科室的二次分配，科主任需要组织员工讨论、认可，过程要简单透明。如果方案是大家认可的，很少会不接受分配结果的。
这里说的透明并非是将医院所有科室、个人的分配结果公布，让大家攀比，而是方案确定后，让所有利益相关者知晓，执行的过程要清楚，相当于管理者和被管理者就有了约定，不随意更改。
4） 结果控制
医院运行受很多因素影响，政策变化、资源分配变化、人才变化等都会影响分配的过程和结果，一般短期内的变化不大，一定时期后结果可能会出现与设计初心相悖，因此，对分配结果在一段时间后要定期分析。首先要控制的是总量。分配总量控制这是任何一个经济组织必要的财务管理。公立医院需要根据年度预算来控制人力总成本，绩效工资总量也需要根据医院财务预算来控制，这就需要医院的绩效工资核算办法与医院整体经济收入基本同步；二是控制差距。差距过小不利于调动骨干人员积极性，也不符合当前的分配价值观，差距过大会打击多数人积极性。差距的设置需要根据医院的惯例、社会平均水平、以及相关文件精神综合考虑。以下差距是我们在全国各级医院调研后提出的各个群体差距权重参考范围，考虑了最高与最低的差距，考虑了群体排序和群体间的差距，可供大家在结合医院具体情况后参考。
我们把医院临床科主任的收入权重定为 1 作为其他群体的比较值，院领导一般为科主任的 1.2 到 1.5 倍，为最高群体，行政后勤一般员工权重为 0.25 到 0.3，与最高群体差距在 5 倍左右，是比较合适的。这样控制了医院群体间的差距不过大也不过小。其他群体则按照在医院的实际情况排序和权重范围设计权重系数。这只是大多医院的一般规律，不代表个体之间的差距，医院在不同的发展阶段和不同的历史原因、独特要求下，也可以根据实际情况设计权重排序。
5） 法治意识
公平要讲法治意识。一是定规矩，这个大家容易理解；二是遵守规矩，这个主要是针对管理者、院长，不能随意更改方案和结果，需要调整时要按程序；三是尊重结果。如果分配过程是按规矩执行的，对满意的结果你接受，对不满意的结果你也应该接受，这样才能维持分配的公平性。
2. 薪酬总量改革
政府所属公立医院薪酬总额一直受到控制，2017 年出台的公立医院薪酬改革指导意见明确了「两个突破」，即「可以突破现行工资总额」、「收支结余大部分可以用于分配」，各地也出台了具有指导意义的规定，如四川省允许综合医院人力成本控制在医院总支出的 45% 以内，陕西允许医务人员绩效工资可以达到同类事业单位的三倍等。但是不管如何，前提是医院要收支平衡，在收支平衡的基础上才讨论总量问题。
3. 薪酬形式改革
公立医院除了现行的岗位工资、绩效工资形式外，允许打破国家薪酬制度，建立符合行业特点的薪酬制度，允许试行年薪制、协议工资等形式。什么是行业特点？我们认为行业特点有以下几个方面。
1） 医学需要终身学习，医生、骨干人才培养成本高，则薪酬应该普遍高于社会同学历人群；
2） 并非所有医务人员都是高成本人才，因此医务人员之间差距要比社会其他行业人员之间的差距要大，如临床医生，不管是本科学历还是研究生学历，应该高于社会同学历的事业单位人员待遇，而技师等与社会同类人员差距就不应该太大；
3） 同学历、职称的医务人员，有的人才丰富，有的稀缺，因此应尽量不要用职称为依据决定薪酬的高和低。如有的医院临床医院比较容易招，B 超检查医生难招，后者待遇就会高于前者；
4） 医院因专业不同分工不同，所创造的收益差别大，不能以经济收益作为唯一指标来评价贡献的大小。年薪是近年来对部分院长实施的薪酬方式，同样可以在医院内对科主任实施，年薪内容除了薪酬额度外，还要考虑职责任务、资源配置、承担的责任等要素，年薪发放除了月度外，还应该有一定比例年度考核发放。
上述部分主要阐述了薪酬制度改革的目的以及具体内容，帮助我们了解到医院薪酬制度改革的重要性与必要性。下周将为您继续讲解，绩效工资将如何改革？绩效工资的分配应该遵循哪些原则？绩效工资又该如何科学地计算呢？
