近日，三明市公布 2021 年度总医院（医联体）院长年薪，引来各界关注。


在这份薪酬报表中，详细列出了三明市公立医院院长及总会计师2021年度考核得分、年薪基数、奖惩情况、应发年薪，其中，最高年薪为三明市中西医结合医院党委书记（院长）的 67.47 万。
 
作为医改排头兵，三明的这份成绩单，无疑是投向池塘的第一颗石子。
 
调薪
 
三明公立医院院长的年薪公示，并非只在 2021 年。
 
2013 年起，三明进行公立医院薪酬改革，实行公立医院院长年薪制和试行医生（技师、临床药师）年薪制。根据《三明市公立医院院长年薪制考核办法》，年薪发放具体参照医院院长履职情况和综合考核结果。
 
三明的医院院长将被分为优秀（90 分以上）、良好（85—89 分）、合格（70—84 分）、不合格（70 以下）四个级别。考核优秀的全额发放年薪，考核得分在 70—89 分的按得分率来计算发放年薪，考核不合格的仅发给基本年薪，连续两年不合格的，将其予以免职。
 
三明各公立医院院长年薪基数与医院等级直接挂钩，三甲、三乙、二甲、二乙分别对应 35 万元、30 万元、25 万元、20 万元，在首次公示年薪时，院长年薪最高达到 31.51 万。
 
而三明公立医院院长的薪资来源，也尤其值得关注。
 
在这份文件中，三明规定：「院长年薪按隶属关系由同级财政部门核拨给同级卫生局，再由同级卫生局直接支付给医院院长。每月由卫生局预发基本年薪，待年度考核后兑现年薪。（医生）年薪从医院的医疗收入中支付，当医疗收入不足以支付基本年薪时，不足部分由各级财政予以保障。」
 
与以往的医院支出不同，财政的拨款，也直接掌握了对院长的主动性。
 
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长陶红兵告诉丁香园：「财政的拨款，对于政府管理医院无疑有着积极的作用。政府能够为院长的绩效来设定目标，并与最后的绩效工资挂钩，甚至是下一轮聘任挂钩，相当于政府考核的抓手。」
 
此后，三明公立医院院长的年薪基数，与考核办法仍在不断改变与完善。
 
2016 年，为适应医疗卫生事业发展和推进公立医院改革需要，加强医院财务管理和监督，规范医院财务行为，降低医院运行成本和医疗成本，提高资金使用效益，保证公立医院的公益性。县级以上公立医院均应设立总会计师岗位，不再设立与总会计师职权重叠的副职。
 
总会计师的年薪酬收入（税前）按以下最高标准，根据院长考核得分和总会计师考核得分分别占 40%、60% 比例计算应得年薪，由当地财政拨付发放：市属综合性三甲医院 25 万元，市属其他三级医院 20 万元，市属二级医院、县级医院 15 万元。
 
根据 2017 年全市公立医院年终考核情况，三明市决定调整 2018 年公立医院院长年薪制考核办法。将考核分综合性指标和中医中药两部分。将综合性指标得分与中医中药部分指标得分进行百分制转换，即考核得分=（综合性指标得分+中医中药部分指标得分）×0.83。
 

 
可以发现，从 2013 年至 2018 年（2019 与 2020 年无公开数据），三明市公立医院院长的年薪，从基数到实发金额，都有着相对明显的涨幅。
 
以 2013 年年薪最高的三明市第一医院为例，院长年薪从 31.51 万涨至 2018 年的 50.54 万，涨幅达 60.394%；而 2013 年年薪最低的将乐县中医院，院长年薪也从 14.71 万涨至 2018 年的 29.15 万，涨幅达 98.165%。
 
时间来到 2019，新医改已经启动十年，国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2019 年重点工作任务的通知，提出「制定公立医院薪酬制度改革的指导性文件」。
 
三明市政府出台《关于进一步深化公立医院薪酬制度改革的实施意见》，明确到 2020 年医务人员平均年薪达到所在地（县级）城镇在岗职工平均工资的 2.5 倍左右，其中医生（技师、临床药师）达到 3 倍左右，着力体现医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性，促进提高医疗服务质量和水平。
 
2019 年全市 12 家总医院工资总额 14.06 亿元，是改革前 2011 年的 3.68 倍。


注： 此为 2019 年收入对比《意见》明确到 2020 年医生年薪达到在岗职工 3 倍
 
在岗职工平均年薪由改革前 2011 年的 4.22 万元，增长到 2019 年的 12.52 万元，涨幅达196.682%；2019 年全市乡镇卫生院院长（主任）年平均年薪达 16.74 万元、在岗职工年平均年薪 8.97 万元，全市村医平均年薪达 6.07 万。

星星之火
 
也就在 2017 年，国务院发布《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》，要求上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等 11 个综合医改试点省份各选择 3 个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择 1 个公立医院综合改革试点城市进行试点。
 
与《通知》配套的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》还规定，「鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制」。
 
不过，鼓励一词，即意味着在薪酬改革试点的同时，没有硬性规定并行负责人年薪制，这也为各个城市与医院留下了选择的空间。
 
能够与三明市公立医院年薪制进行对比的，分别是福建省内的另一地级市龙岩，与同样成为改革试点的四川省雅安市汉源县。
 
三明市与龙岩市同属闽西城市，经济水平相对接近，2017 年 1 月起，福建省龙岩市属公立医院实行院长年薪制，落实政府办医责任。总体目标是破除公立医院逐利机制，落实政府保障责任，建立现代医院管理制度。
 
根据《市属公立医院管理委员会工作规程》等文件，2017 年市属公立医院院长年薪预算 200 万元，由于市妇幼保健院现为龙岩市第一医院管理，实施院长年薪的医院为市一院（三甲）、市二院（三级）、市三院（三乙）、市中医院（三乙），根据年度考核、述职报告等，最后确认 4 家公立医院院长年薪总额为 159.2 万元。



自 2018 年，汉源县启动公立医院薪酬制度改革试点，印发《关于明确公立医院专用基金计提等管理的通知》，在现有水平基础上，逐一确定县内 2 家县级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，明确公立医院人员经费支出控制在总支出比例的 45% 以内；明确医院年度按业务收支结余待分配额的 60%、10% 和 30% 分别提取事业基金、职工福利基金和奖励基金，用于事业发展、福利待遇、人员考核奖励等，激励医务人员向看病治病本位回归。
 
制发《县级公立医院负责人年薪制实施方案》，明确院长年薪由年薪基金支付，由县级公立医院按上一年度总业务收入的千分之三计提交年薪基金，院长年薪总额标准定为三级乙等医院院长年薪 35 万元/年，分为基本年薪和绩效年薪，基本年薪占年薪总额的 40%，并按月发放，绩效年薪根据考核结构确定。
 
而我们可以看到，目前试点进行公立医院薪酬制度改革，并落实主要负责人年薪制的城市，均为与三明较为相似的三、四线城市，而大城市、大医院的跟进，则稍显迟缓。
 
对此，陶红兵教授认为：「这是因为每个地方政府对医院的院长年薪制的认识不同，并且目前同级别的公立医院院长的收入也存在差距，少数院长本身还负责部分业务，收入一方面来自科室，一部分来自行政。在经济发达地区，院长薪酬可能就会更高。如果实行年薪制，院长的年薪由行政部门确定甚至实行财政保障，部分院长的收入会减少。

所以院长的年薪标准怎么定非常关键，是按照本地区职工的人均收入的 3～5 倍、本医院的高级职称平均收入的 1～2 倍？」
 
涉水
 
可以预见的是，三明经验的推广脚步，正在逐渐走向全国，而节奏也在逐渐加快。
 
2021 年 7 月，中国国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革 2021 年重点工作任务》，提出要「进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革」。
 
8 月，人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药管理局印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。
 
明确公立医院可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资；并要求合理确定医院主要负责人的薪酬水平，对于仍违规新增举借长期债务的公立医院，在该新增长期债务偿还完毕前，严格控制医院领导班子成员薪酬水平增长。
 
随后，全国各省市纷纷跟上深化薪酬改革的脚步，2021 年 12 月 27 日上海也发布了《关于推进上海市公立医院高质量发展的实施方案》。
 


而中国医改的薪酬深水区，或许今日猛回首，我们已经身在其中。（策划：Leu.）

致谢：感谢 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长陶红兵教授 对本文作出的贡献